Ogólne zasady opracowania ubytków próchnicowych w zębach u dzieci i młodzieży

26 października 2017, Adam Dederko

Ogólne zasady opracowywania ubytków próchnicowych

Metody, które obecnie wykorzystują stomatolodzy do operacyjnego leczenia próchnicy zakładają opracowanie ogniska próchnicowego w sposób, który zapewnią najwyższy stopień oszczędności tkanek zmineralizowanych, jak również unikną osłabienia korony zęba. Procedura opracowania ubytku uzależniona jest od poziomu dojrzałości zębiny oraz szkliwa, stadium rozwoju zmiany próchnicowej, usytuowania ubytku, a także typu materiału wypełniającego. Zastosowanie materiałów adhezyjnych (szczególnie uwalniających jony fluorkowe wspierających w ten sposób remineralizację) do regeneracji ubytków próchnicowych metodą bezpośrednią, daje sposobność do zaoszczędzenia przeważającej części zdrowych tkanek zęba, w porównaniu do nieadhezyjnych materiałów. Warunkiem skuteczności procedur dostosowanych do zasad MID jest ponadto powstrzymanie udziału czynnika bakteryjnego, innymi słowy wyeliminowanie niebezpieczeństwa powstania choroby próchnicowej, które zależne jest od zaangażowania się pacjenta, względnie opiekunów oraz wykorzystanie metod sprzyjających remineralizacji szkliwa. Opracowując ubytek próchnicowy, lekarze stomatolodzy często sięgają po metodę klasyczną, która polega na zastosowaniu narzędzi rotacyjnych, ale również mogą korzystać z innych sposobów. Mają do dyspozycji, na przykład technikę ART, czyli atraumatyczne leczenie zachowawcze sprowadzające się do opracowania ubytku narzędziami ręcznymi (ostre wydrążacze, dłutka) bez wykorzystania instrumentów rotacyjnych. Technika ta, nie narzuca konieczności stosowania znieczulenia, ponieważ preparacja jest bezbolesna i można z niej korzystać przy rekonstrukcji różnych typów ubytków, a użycie narzędzi ręcznych uniemożliwia eliminacje zdrowych tkanek zęba.

Innym przykładem może być metoda chemomechaniczna – CMCR, która opiera się na ręcznym wyeliminowaniu nieodwracalnie uszkodzonej przez próchnicę zębiny, po uprzednim rozmiękczeniu jej żelem Carisolv. Substancja ta, z racji tego, że ma w swoim składzie 3 aminokwasy: lizynę, leucynę oraz kwas glutaminowy wiążąże się z rozplecioną strukturą kolagenu, wywierając wpływ jedynie na zdemineralizowaną zębinę, prowadząc do jej defragmentacji. Nie dopuszcza to do naruszenia i usunięcia zdrowej tkanki, dając możliwość nieinwazyjnego opracowania ubytku. Obszar w taki sposób przygotowanej zębiny pozbawiony jest części mazistej i posiada nierównomierną, szorstką budowę a także odkryte kanaliki, co służy właściwemu połączeniu (adhezji) z materiałem odbudowującym stracone tkanki zmineralizowane. Żel ten nie ma wpływu na szkliwo zęba, w konsekwencji czego jego opracowanie narzuca konieczność wykorzystania konwencjonalnej techniki preparacji. Metoda chemomechaniczna jest wykorzystywana z dobrym skutkiem zwłaszcza u dzieci, a gros pacjentów definiuje ją jako bezbolesną. Tymczasem metoda oscylacyjno-sonoabrazyjna ( SONOABRAZJA), na przykład system Sonic, to metoda cechująca się niewielką inwazyjnością i polega na zastosowaniu do pracy urządzeń wykorzystujących fale o częstotliwości drgań > 5KHz przy ciśnieniu powietrza 3,5 Atm. Do opracowania szkliwa i zębiny służą różnej wielkości i kształtu końcówki pokryte nasypem diamentowym pozwalające na dokładne, jak też niezbyt inwazyjne eliminowanie tkanek zmineralizowanych. Przy zastosowaniu tej metody wprawdzie czas preparacji ubytku trwa dłużej, niemniej jednak pacjenci nie doznają takich drgań, temperatury i nieprzyjemnych zapachów, jak podczas metody tradycyjnej.

Tymczasem metoda kinetyczna (abrazja powietrzna) również stosowana jest przez stomatologów do opracowywania ubytków próchnicowych w zębach i opiera się na opracowaniu szkliwa i zębiny przy zastosowaniu energii kinetycznej, na przykład Roldoflex (Ka Vo). Podczas zabiegu stomatolog korzysta z piaskarki, stosując energię strumienia mieszaniny wody, proszku (np. tlenku glinu, piasku) i powietrza, która wyrzuca ją z dyszy pod ogromnym ciśnieniem. W konsekwencji tego, wytwarzany jest strumień czyszczący, który powinien być skierowany na powierzchnię zęba pod kątem 90 stopni z odległości 1 mm. Metodę tę cechuje wiele zalet, między innymi brak negatywnego oddziaływania na miazgę, w głównej mierze z uwagi na bezdotykowość metody, jak też brak zbytniego rozgrzania się tkanek a także wibracji, przykrego zapachu oraz dźwięku podczas opracowywania ubytku próchnicowego zęba. Jednakże metoda ta posiada także wady, do których należą niemożność stosowania jej u pacjentów z rozpoznaną astmą, niedrożnością górnych dróg oddechowych, przewlekłą chorobą oskrzeli oraz tych ze stanami zapalnymi błony śluzowej jamy ustnej jak również u osób uczulonych na Al2O3 może także wywoływać podrażnienie spojówek oka oraz błony śluzowej nosa i jamy ustnej, dlatego też ważne jest, aby pacjent podczas opracowania ubytku miał zabezpieczone oczy okularami ochronnymi, a także aby był zastosowany podczas opracowywaniu ubytku ssak i koferdamu. Także personel dentystyczny ma obowiązek pracować w maskach ochronnych. Do wad zaliczyć również można fakt, że usuwanie próchnicy odbywa się z równą łatwością co zdrowych tkanek zęba, w związku z czym bardzo istotna jest należyta ochrona zdrowych tkanek przed zabiegiem. Niemniej jednak po zastosowaniu piaskarki wewnątrzustnej nie pojawiają się mikrouszkodzenia szkliwa, które powstają po zastosowaniu klasycznej metody opracowania ubytków z użyciem narzędzi rotacyjnych, a co za tym idzie otrzymana po preparacji powierzchnia, tak zwane „mechanicznie przygotowane szkliwo”, gwarantuje dobrą retencję dla materiałów odbudowujących ubytek.

Metoda hydrokinetyczna natomiast, polega na wykorzystaniu do przeprowadzenia zabiegu laserów wysokoenergetycznych, które wytwarzają impulsy o długości fali, na przykład YAG:Er2940nm silnie pochłanianej przez szkliwo, zębinę i cement. W trakcie opracowania tkanek zmineralizowanych stomatolog wykorzystuje krótkie, mikrosekundowe impulsy, których energia jest dokładnie ustalona w zakresie od 50 do 500 mJ. Padający na powierzchnię zęba impuls wysyłany przez laser , powoduje fotonowe rozerwanie łańcuchów elementów organicznych. Zjawisko to, określa się mianem fotoablacji. Z uwagi na fakt, iż pochłonięta w tkance energia zlokalizowana jest na niedużym obszarze, to nie dochodzi do naruszenia czy też nadtopienia szkliwa bądź zębiny, jak również uszkodzeń termicznych przyległych tkanek. Po preparacji otrzymuje się powierzchnię zębiny o stosownym wzorze retencyjnym, która nie ma warstwy mazistej, a jej kanaliki są odkryte. Wobec tego jest gotowa do nałożenia materiałów łączących bez potrzeby wytrawiania kwasem, zapewniając właściwy stopień adhezji. Zasady opracowywania ubytków poddawane są modyfikacjom za względu na różnorodność form próchnicy ,jak też na zmiany w dotąd wykorzystywanych materiałach wypełniających. Ubytki próchnicowe preparuje się oszczędnie, bez potrzeby pozbywania się niepodpartego szkliwa, bez konieczności formowania w tradycyjny kształt oporowy i retencyjny, zaś „poszerzenie zapobiegawcze” przeprowadza się gdy mają miejsce określone sytuacje kliniczne. Możliwość adhezyjnego wiązania polimerów z tkankami zęba umożliwia zatrzymanie niemałej części zdrowych tkanek zmineralizowanych a także w konkretnych sytuacjach klinicznych na wzmocnienie osłabionej struktury zęba.