Leczenie próchnicy ubytkowej w zębach mlecznych

12 października 2017, Adam Dederko

Z racji na charakterystyczne cechy budowy anatomicznej oraz histologicznej, czyli aktywny rozwój procesu próchnicowego, jakość relacji i współdziałania z dzieckiem, a także towarzyszące temu utrudnienia techniczne, na przykład w otrzymaniu suchości pola zabiegu, niezbyt długi okres pozostania w jamie ustnej oraz problem ze zminimalizowaniem poziomu ryzyka choroby próchnicowej, reguły działania w razie wystąpienia próchnicy ubytkowej w uzębieniu mlecznym odbiegają od wykorzystywanych w zębach stałych. Różnice te odnoszą się do techniki opracowania ubytku, jak również do zasad wyboru materiału uzupełniającego. Podczas leczenia próchnicy ubytkowej zębów mlecznych, poza opracowaniem i bezpośrednim wypełnieniem ubytku, stomatolodzy korzystają także z technologii, których nie stosuje się w zębach stałych, na przykład stripping, impregnację, a także odbudowę utraconych tkanek z wykorzystaniem standardowych koron stalowych. Traktowanie próchnicy ubytkowej zębów mlecznych wymaga od stomatologa indywidualnego i stale doskonalonego postępowania, uzależnionego od jakości realizacji kolejnych etapów planu leczenia. Dobór odpowiedniej procedury leczenia zależny jest od całego szeregu czynników, między innymi od wysokości ryzyka wystąpienia próchnicy, rozmiaru i lokalizacji ubytku, czasu, jaki został do wypadnięcia w sposób naturalny zęba, a także od relacji dziecka i jego rodziców lub opiekunów łączących z lekarzem stomatologiem. I tak, stripping to metoda leczenia próchnicy, polegająca na zeszlifowaniu 0,1-0,3 mm szkliwa z powierzchni stycznych zębów siecznych z ubytkami próchnicowymi, a celem jej zastosowania jest ułatwienie oczyszczania ubytku oraz zwiększenie dostępu dla śliny i jonów wymaganych do remineralizacji. Po opracowaniu zęba tą metodą, lekarz stomatolog powinien zabezpieczyć powierzchnię zeszlifowaną lakierem fluorowym.

Natomiast, głównym celem zastosowania do leczenia próchnicy ubytkowej metody impregnacji jest nasycenie próchnicowo zmienionych tkanek związkami chemicznymi, o cechach bakteriobójczych i mineralizujących. W konsekwencji tego, stają się one twardsze, a liczba bakterii zostaje zmniejszona. Metoda ta, zalecana jest do zastosowania przy ubytkach szkliwa oraz na powierzchniach zębiny usytuowanej w stronę płaszczyzn przedsionkowych, a także podniebiennych/językowych i stycznych (po wcześniejszym wykonaniu strippingu), gdy mały pacjent nie chce współpracować z lekarzem i wypełnienie oraz opracowanie ubytku staję się niewykonalne. Jednakże wykorzystanie metody impregnacji należy sposobów nietrwałych, skutecznych tylko przez pewien czas. W naszym kraju lekarze stomatolodzy stosują do wykonania tego zabiegu 10-40% roztwór azotanu srebra, który strąca się na ogół płynem Lugola albo 30-50% preparatem chlorku cynku. Poza granicami, lekarze aplikują substancje diaminofluorku srebra. Jest to jednak metoda, która nie jest pozbawiona skutków ubocznych. I tak, po użyciu azotanu srebra, pojawia się zmiana koloru na ciemnobrązowy lub czarny próchnicowo zmienionych tkanek. Natomiast impregnacja chlorkiem cynku nie skutkuje przebarwieniem zęba, jednakże zastosowanie jej wiąże się z mniejszymi efektami. Skorzystanie podczas leczenia z metody impregnacji obliguje lekarza do mechanicznego opracowania ubytku, czyli eliminacji miękkiej, próchnicowej zębiny oraz nawisów szkliwa, jak też wygładzenia powierzchni, celem umożliwienia samooczyszczenia się ubytku, a także by uniknąć retencji biofilmu. Zaś przeprowadzenie strippingu niezbędne jest w przypadku powierzchni stycznych. Czynności związane z zastosowaniem metody impregnacji lekarz stomatolog powinien ponowić trzykrotnie w trakcie jednej wizyty, później podczas następnych wizyt co 7-10 dni. A po 3 miesiącach cały sposób postępowania powinien ponowić.

Do leczenia próchnicy ubytkowej w zębach mlecznych lekarze stomatolodzy wykorzystują także metodę opartą na diaminofluorku srebra (SDF), Ag(NH3)2F w formie 38% preparatu o pH 12,5. Aplikując go 1 – 2 razy do roku można powstrzymać rozwój próchnicy i ochronić przed nią inne, zdrowe zęby. Stosowanie tego roztworu wywołuje jednak przebarwienia zębów tak jak azotan srebra, które można zminimalizować przez wykorzystanie jako substancji strącającej KJ. Metoda SDF wykazuje właściwości antybakteryjne za sprawą obecności Ag i leczy efektywniej próchnicę zębiny niż szkliwa.

Standardowe stanowisko do opracowania ubytków próchnicowych przewiduje całkowite wyeliminowanie zębiny zaatakowanej przez próchnicę, jak również zastosowanie tak zwanego „poszerzenia zapobiegawczego”. Natomiast podczas leczenia próchnicy głębokiej, w obliczu niebezpieczeństwa odsłonięcia się miazgi, lekarz stomatolog przeprowadza je stopniowo likwidując tkanki zmienione próchnicowo korzystając z materiału odontotropowego, aktywizującego produkcję zębiny reparacyjnej. Aktualnie powszechnie polecana jest preparacja ubytków zębów mlecznych chroniąca zdrowe tkanki oraz wykorzystywanie technologii atraumatycznych. Nieprzerwanie jednak wymagana jest redukcja ryzyka pulpopatii oraz obowiązek leczenia endodontycznego. Efektywność takiego działania zależy od adekwatnego użycia materiałów adhezyjnych, przejawiających cechy remineralizacyjne (przede wszystkim cementów szkło-jonomerowych) jak również preparatów osłaniających pośrednio miazgę oraz ograniczenie ryzyka wystąpienia choroby próchnicowej, a także systematyczne badania kontrolne połączone z właściwą ochroną zębów.

Natomiast do opracowania ubytków głębokich w zębach mlecznych stomatolodzy korzystają z dwóch sposobów działania, uzależnionych od poziomu usunięcia zębiny próchnicowej, po pierwsze pokrycie pośrednie po kompletnym zlikwidowaniu zębiny zmienionej przez próchnicę (ang. Direct Complete Excavation, DCE), niezależnie od ryzyka odkrycia miazgi i wypełniania ubytku, po drugie pokrycie pośrednie niedużej części zdemineralizowanej („przedpróchnicowej”) zębiny zachowanej na spodzie ubytku, a także wypełnienie ubytku. Zarówno w trakcie pierwszej jak i drugiej procedury, dopuszczalne jest jednoetapowe, to znaczy końcowe wypełnienie ubytku podczas jednej wizyty chorego w gabinecie oraz dwuetapowe, czyli sukcesywne eliminowanie zębiny zmienionej próchnicowo z czasowym zaopatrzeniem ubytku, tak zwany ITR plus wypełnienie końcowe podczas następnej wizyty w gabinecie stomatologicznym. Decyzja o doborze metody, powinna być dostosowana w sposób indywidualny i uzależniona od całego szeregu elementów, na przykład od wielkości ubytku, dynamiki przebiegu i wysokości ryzyka próchnicy, wieku w jakim znajduje się pacjent, jak też od stopnia jego współpracy z lekarzem oraz systematyczności z jaką dziecko wraz z rodzicami będzie odwiedzało gabinet stomatologiczny itp. Zwykle zalecana jest procedura gwarantująca jak najlepsze zabezpieczenie miazgi. Podczas preparacji ubytku głębokiego powinno się wystrzegać obnażenia miazgi, czyli należy eliminować tkanki zakażone bakteriami, a zachowaną na dnie ubytku zębinę „przedpróchnicową” powlec materiałem o dużej kompatybilności biologicznej, a następnie dokładnie wypełnić ubytek, tak aby odisolować go od baterii bytujących w jamie ustnej.

Jednakże efektywność metody dwuetapowej względem jednoetapowej nie została udowodniona. Wdrożenie tego postępowania, ma jednak uzasadnienie w określonych przypadkach klinicznych, takich jak niejasności diagnostyczne, odnoszące się do zębiny pozostawionej na spodzie ubytku albo stanu miazgi (metoda ITR). Cementy szkło – jonomerowe i materiały mające w składzie Ca(OH)2 rekomendowane są do pokrycia pośredniego miazgi, a w sytuacji gdy ubytek wypełniony jest amalgamatem również skuteczny jest odpowiednio sporządzony tlenek cynku z eugenolem. Natomiast, podczas wypełniania ubytku głębokiego kompozytem bądź kompomerem, lekarz stomatolog zobowiązany jest uwzględnić, że niespolimeryzowane materiały łączące oddziałują na komórki miazgi negatywnie i wywołują jej podrażnienia. W związku z tym, wątpliwe jest aplikowanie ich w ubytkach głębokich bez wcześniejszej ochrony dna właściwym preparatem zabezpieczającym. Lekarze stomatolodzy są zwolennikami leczenia ubytków małych pacjentów cementem szkło-jonomerowym, muszą oni jednak mieć na uwadze ograniczenia tych materiałów, wynikające z ich właściwości , na przykład małej wytrzymałości mechanicznej oraz podatności na działanie kwasów, a aktywność niskiego pH jak również wykorzystanie ich do zaopatrzenia nadmiernych ubytków może mieć wpływ na wytrzymałość zrealizowanych z nich wypełnień.

Tymczasem u małych pacjentów, u których zwykle zwiększone jest ryzyko wystąpienia choroby próchnicowej, okres ich wykorzystywania jest stosunkowo niedługi, w porównaniu z pacjentami z niewielkim ryzykiem wystąpienia tej choroby. Przewidywany czas wytrzymałości wypełnień realizowanych ze standardowych cementów szkło-jonomerowych sięga mniej więcej 2 lat, podczas gdy ulepszony przez dodanie do składu preparatu żywicy, już 3-4 lata. Czyli wypełnienie ubytku w zębie trzonowym cementem szkło-jonomerowym dziecku w wieku 2-4 lat, nie jest wypełnieniem na stałe, niemniej jednak może takie być, pod warunkiem, że czas fizjologicznego wypadania leczonego zęba będzie podobny do okresu w jakim cement szkło-jonomerowy będzie wypełniał ząb. W związku z tym, wykonanie plomby z tego materiału niejednokrotnie powinno być traktowane jak metoda ITR. Natomiast odtwarzanie ubytków materiałami złożonymi, kompomerami albo amalgamatami powinno być przeprowadzane wyłącznie u dzieci, których stopień choroby próchnicowej został obniżony. Sukcesywne leczenie próchnicy ubytkowej u dzieci w zębach mlecznych, jest znaną i popularną metodą leczenia, wykorzystywaną przez lekarzy stomatologów przeważnie w wypadkach gdy zęby zaatakowane zostały przez próchnicę głęboką, jak również u dzieci nie zezwalających na kompletne opracowanie ubytku ewentualnie jego końcowe wypełnienie. W przeszłości, zanim spopularyzowana została metoda odbudowy ubytków cementem szkło-jonomerowym, plomby wykonywane były przy wykorzystaniu tlenku cynku z eugenolem.

Wykorzystanie tlenku cynku z eugenolem wymaga zmiany opatrunku czasowego na wypełnienie końcowe po 3 miesiącach, podczas gdy zabezpieczenie ubytku cementem szkło-jonomerowym po 6-12 miesiącach lub też może pozostać jako wypełnienie. Podczas opracowania ubytków rekomendowane jest korzystanie z narzędzi ręcznych (metoda ART) względnie rotacyjnych a końcówką na mikromotor. Oczyszczenie ścian bocznych w ubytku, a w głównej mierze przestrzeni połączenia szkliwno-zębinowego, warunkuje szczelność wypełnienia. Istotne jest również równoczesne wykonanie uszczelnienia bruzd sąsiadujących oraz niesąsiadujących z ubytkiem próchnicowym. Natomiast opracowanie ubytków próchnicowych na powierzchniach żujących zębów mlecznych są zbliżone do tych wykonywanych w uzębieniu stałym, a różnica obejmuje przede wszystkim zarys. Metody stosowane w klasycznej stomatologii obligują lekarza do włączenia wszystkich bruzd na płaszczyźnie żującej, a zatem do poszerzenia zapobiegawczego, niezależnie od wielkości ubytku próchnicowego. Aktualnie jednak polecane jest opracowanie ubytku metodami w znacznym stopniu oszczędzającymi zdrowe tkanki zęba.

Aby leczenie przeprowadzone metodą jak najbardziej nieinwazyjną mogło zostać przeprowadzone, konieczne jest zachowanie potrzebnych warunków takich jak, na przykład ochrona z wolnych od próchnicy bruzd, zmniejszenie ryzyka próchnicy, jak też systematyczne konsultacje stomatologiczne. W sytuacji, gdy zmiany próchnicze są niewielkie, wówczas ich zarys winien zgadzać się z rozmiarem próchnicy. Z uwagi na fakt, że popularnym materiałem do ich wypełnienia jest cement szkło-jonomerowy, to pożyteczne byłoby równoczesne uszczelnienie zdrowych bruzd tym minerałem. W analogiczny sposób lekarze stomatolodzy postępują podczas zastosowania metody ITR w leczeniu zmian próchnicowych zdecydowanie bardziej rozległych, gdyż zastosowanie materiałów złożonych, kompomerów jak też laku szczelinowego u małych pacjentów, jest zadaniem szalenie trudnym, z racji na wydłużający się czas trwania zabiegu oraz konieczność długotrwałej izolacji od wilgoci. Natomiast w sytuacji, gdy ubytków jest kilka na jednym obszarze lub gdy są one większe, a lekarz stomatolog ma je ostatecznie wypełnić materiałem złożonym, kompomerem lub amalgamatem, wówczas opracowanie ubytku powinno zostać przeprowadzone bardziej radykalnie, a pobliskie bruzdy (niejednokrotnie krótkie i zdemineralizowane) otworzyć i połączyć wąskim wiertłem w jeden zarys ubytku. Tymczasem, w razie niewielkich zmian próchnicowych, które zlokalizowane są na powierzchni stycznej (bez przejścia na powierzchnię żującą) zęba trzonowego mlecznego, a stomatolog zamierza wypełnić je materiałem adhezyjnym, wtedy ubytek powinien być opracowany metodą typu „box” co oznacza, że wykonanie zaczepu retencyjnego, tak zwanego jaskółczego ogona na płaszczyźnie żującej nie jest konieczne, zaś uzupełniającą retencję tego typu opracowaniu może zagwarantować rowek w zębinie na długości brzegu dziąsłowego oraz ściany językowej.

Ubytki powstałe na płaszczyźnie żującej powinny być regularnie kontrolowane i uszczelniane przez stomatologa. Plomby wykonane z cementu szkło- jonomerowego wskazane jest opatrywać tym samym materiałem, zaś wypełnienia ubytku z kompozytu albo kompomeru, lepiej uszczelniać korzystając z polimerowego laku. Natomiast obszerny, dwupowierzchniowy ubytek, którego wypełnienie końcowe wykonywane jest z materiału złożonego, kompomeru bądź amalgamatu obliguje stomatologa do utworzenia zaczepu retencyjnego na płaszczyźnie żującej. Zaczep ten, tak zwany „jaskółczy ogon” , winien wnikać w ubytek z nieco rozbieżnym ustawieniem ścian, a odstęp między guzkami nie powinien przewyższać 1/3 jego szerokości. Z kolei brzeg przedsionkowy oraz podniebienny/językowy ubytku stycznego, powinien być usytuowany z pominięciem powierzchni stycznej, w miejscu dogodnym do przeprowadzenia badań zgłębnikiem, a ściana dziąsłowa powinna być ustawiona lekko pod kątem ku powierzchni żującej. Tymczasem procedury preparacji ubytków płaszczyzn stycznych zębów przednich i przedsionkowych, lub też podniebiennych/językowych u większości zębów mlecznych, pozostają tożsame z wykorzystywanymi w uzębieniu stałym. Jednakże opracowanie zębów mlecznych przednich charakteryzuje się większym skomplikowaniem w trakcie zabiegu, z uwagi na cienką powłokę szkliwa, minimalną powierzchnię umożliwiającą adhezję, bliskość miazgi, jak również ze względu na aktywność i reakcje małego pacjenta podczas trwania zabiegu. Istotne jest także, by ściany dziąsłowe ubytków przestrzeni stycznych były skierowane w stronę brzegu siecznego albo w kierunku powierzchni żującej.

Przy rekonstrukcji ubytków mlecznych zębów , lekarze stomatolodzy często sięgają po materiały estetyczne, na przykład po wypełnienia typu cement szkło-jonomerowy, materiały złożone czy kompomery. Podczas terapii odbudowującej próchnicowe ubytki w zębach mlecznych siecznych oraz kłach, najlepiej sprawdzają się plomby wykonane z materiału złożonego z wykorzystaniem kształtek celuloidowych bądź gotowych koron, na przykład poliwęglanowych, Pedo Jacket czy Glastech, jak też korony cementowane (stalowe, stalowe licowane, cyrkonowe). Natomiast u małych pacjentów, zupełnie niewspółpracujących ze stomatologiem podczas zabiegu, zależnie od wielkości zmian próchnicowych nie ma przeszkód by lekarz zastosował do leczenia ubytków metodę ITR, stripping lub impregnację. W trakcie drugiego etapu leczenia, gdy dziecko oswoi się z warunkami panującymi w gabinecie i dostosuje swoje zachowanie do leczenia stomatologicznego, wówczas dentysta może przeprowadzić estetyczne odtworzenie korony zęba kompozytem. W sytuacji, gdy u małego pacjenta próchnicą zaatakowanych jest kilka zębów, wtedy pomocne jest dostosowanie kształtek na modelu gipsowym. W razie wystąpienia próchnicy na co najmniej dwóch powierzchniach zęba mlecznego wskazane jest, ze względu na ich odporność, wykorzystanie koron stalowych, które umożliwiają utrzymanie funkcji zęba do momentu naturalnego wypadnięcia. Współcześnie jednak, korony stalowe są mało kiedy stosowane, z uwagi na fakt, że są one nieestetyczne i wykorzystanie ich u dzieci spotyka się z dużym sprzeciwem rodziców/opiekunów. W związku z tym, stomatolodzy w swoich gabinetach często proponują swoim małym pacjentom korony stalowe licowane (NuSmile, Kinder Crowns, Dura Crowns itp.), które skupiają w sobie właściwości koron stalowych z wysoką estetyką. Inną metodą odtworzenia ubytku są uzupełnienia przeprowadzane z dwutlenku cyrkonu (EZ-Pedo, NuSmile Zirconia itp.). Korony te wyróżnia duża wytrzymałość, brak elementów metalowych, estetyka oraz trwałość. Natomiast ubytki wielopowierzchniowe znajdujące się w trzonowych zębach mlecznych, zawierające > 2 powierzchnie, względnie będące po leczeniu endodontycznym, są wskazówką dla lekarza stomatologa do wykorzystania fabrycznie ukształtowanych koron stalowych (ze stali nierdzewnej i stopu Ni-Cr).

Aby dentysta mógł zastosować ukształtowaną fabrycznie koronę do odbudowy zęba, musi najpierw dokonać jego preparacji, czyli wyeliminować zębinę zaatakowaną przez próchnicę oraz wypełnić ubytek cementem szkło-jonomerowym,( redukcja o około 1,5 mm powierzchni żującej oraz powierzchni stycznych), aby wygenerować zbieżność ścian, a także wyprofilować brzeg dziąsłowy bez stopnia czy zaokrąglenia. W dalszej kolejności, powinien dopasować koronę o odpowiedniej wielkości na podstawie szerokości mezjalno-dystalnej opracowanego zęba, dostosować ją, to znaczy dociąć ( maksymalny zasięg poddziąsłowy korony wynosi 1 mm), tak by ściśle obejmowała ząb, po czym powinien ją wyrównać, wyszlifować jak również zacementować cementem szkło-jonomerowym, polikarboksylowym bądź cynkowo-fosforanowym. Jeśli lekarz zamierza posłużyć się tą metodą leczenia ubytku w przypadku kilku chorych zębów, wówczas dobrze jest , gdy wstępnie skoryguje korony na modelu gipsowym. Natomiast dzieciom, u których zęby mleczne ulegają fizjologicznemu ścieraniu się powierzchni, lekarz stomatolog powinien przeprowadzić korektę koron przez wyszlifowanie guzków. Umocowanie korony stalowej na zębach mlecznych nie powoduje przyspieszenia w gromadzeniu się warstwy biofilmu na zębach, a do wzrostu odkładania się osadów nazębnych dochodzi wtenczas, gdy pozostałości cementu zostały w jamie ustnej i stanowią powierzchnię retencyjną dla płytki. Obecnie, metoda najnowszej generacji pozwala na zastosowanie koron fabrycznie przygotowanych techniką Hall, podczas której tkanki próchnicowe nie są eliminowane, a ząb nie jest opracowywany. Wykorzystując tę technikę, lekarz stomatolog zakłada na ząb zaatakowany przez próchnicę, tak zwany opatrunek uszczelniający w postaci szczelnej korony, która blokuje raczej postęp próchnicy (poprzez zamknięty dostęp tlenu) niż ją likwiduje. Tymczasem w sytuacji, gdy w uzębieniu pacjenta wystąpią wąskie przestrzenie międzyzębowe, zatrzymujące odbudowę zęba koroną fabrycznie ukształtowaną, wówczas stomatolog zobowiązany jest odłożyć leczenie na później i zaaplikować elastyczne separatory ortodontyczne.