Implantacja wszczepów

12 września 2017, Adam Dederko

Systemy lecznicze realizowane są przede wszystkim z biomateriałów wykorzystywanych w ortopedii oraz implantologii w większości umieszczanych w tkance kostnej. Najczęściej aplikowane są formy, które przytwierdza się do kości i są one wystawiane na działanie obciążeń funkcjonalnych, a także wprost zespolonych z kością na zasadzie osteointegracji. Lecz są one wystawione na działanie płynów ustrojowych, jak też przenoszą złożone obciążenia, mogą również tworzyć konstrukcje unieruchamiające lub też może być w nich wykonywany ruch ślizgowy, toczno-ślizgowy. Autorami opinii na temat wykorzystanych rozwiązań konstrukcyjnych są lekarze ortopedzi i lekarze protetycy lecz tylko po badaniach odległych. Firmy walczą ze sobą i proponują coraz to nowe rozwiązania, jednakże ich wybór winien być najstosowniejszy, mający na uwadze ocenę wieloparametryczną. W tej konkretnej sytuacji może nie wystarczać tylko wiedza medyczna, niezastąpiona jest ekspertyza wytrzymałościowa, materiałoznawcza, tribologiczna, kinematyczna powiązana z badaniem ortopedycznym, protetycznym, chirurgicznym, artrologicznym oraz histologicznym alergologicznym. Zaopiniowanie rozwiązań obliguje do przezwyciężenia nieporozumień wokół tematu, na przykład biozgodności kontaktu tytanu z tkanką, względnie aplikowania powłoki hydroksyapatytowej dla polepszenia zjawiska osteointegracji. Elementy wykonane z biomateriałów, wszczepiane operacyjnie do organizmu wykorzystywane są w ortopedii, jak też wszczepy zębowe używane w implantoprotetyce są częściami konstrukcyjnymi, które pomagają w rozprowadzaniu obciążeń biomechanicznych. Te przeciążenia przeważnie wywołują złożony stan naprężeń wewnątrz implantatum, jak też pod ich wpływem pojawiają się odkształcenia zależne od właściwości kształtowo-materiałowych konstrukcji. Aktywizacja styku kontaktowego może pobudzać proces osteointegracji, ale tylko wtedy, gdy nie zostanie przestąpiona granica progu czynnościowej wydolności tkanki kostnej. Natomiast naruszenie tego progu skutkować może stanem zapalnym oraz osteolizą. Tymczasem technologie komputerowe, a zwłaszcza MES, dają możliwość obserwacji zagadnień oraz obiektów, których analityczne rozwiązanie jest niewykonalne. Uzyskane efekty są orientacyjne, a precyzja podlega strategii pomiarowej, metodom badania, dostępnej aparaturze diagnostycznej, ewentualnie od techniki modelowania oraz zgodności modelu numerycznego z obiektem rzeczywistym. Znaczące w systemie numerycznym są dokładność geometryczna kopiowanego obiektu, a także warunki brzegowe.

Metody osadzania wszczepów w kość

W implantologii możliwe jest pogrupowanie wszczepów w związku z procedurami jakie obowiązują implantologa podczas ich obsadzania w kości. Technologie osadzania można podzielić na jednofazowe, to znaczy takie na których umieszcza się natychmiast lub niedługo po ich zainstalowaniu w kości protezę zębową, bądź dwufazowe, innymi słowy odroczone, które zachowuje się nie obarczone protezą, aż do momentu całkowitego wygojenia się kości. W przypadku żuchwy okres ten wynosi co najmniej 3 miesiące, natomiast dla szczęki mniej więcej 6 miesięcy, a decyduje o tym jakość kości. Przy rozwiązaniu dwufazowym fragment chirurgiczny zostaje umieszczony w kości i osłonięty błoną śluzową na jeden z tych okresów. Po upływie potrzebnego czasu implant zostaje chirurgicznie odkryty, a na blisko 2 tygodnie lekarz montuje śrubę gojącą, a potem podejmuje realizację uzupełnienia protetycznego. Natychmiastowe lub wczesne obciążanie wszczepów może być stosowane przy uzupełnieniach pojedynczych zębów, ale także w uzupełnieniach braków mnogich, natomiast lepsze efekty jednoetapowej implantacji osiąga się w żuchwie niż w szczęce. Coraz bardziej popularne są metody postępowania oraz wyniki po wczesnym lub natychmiastowym obarczaniu wszczepów protezami całkowitymi typu Overdenture bądź protezami stałymi czy osadzonymi na stałe. I tak, jednoetapowe postępowanie, jak też obciążanie implantów zaraz po ich umieszczeniu w kości wywołują ogromne zainteresowanie zarówno praktyków, jak też naukowców.

Tymczasem metoda, dwuetapowa, przeważnie wykorzystywana przez implantologów i nazywana jest systemem osseointegracyjnym, który obejmuje dwa zabiegi chirurgiczne. Etap pierwszy, rozpoczynający zabieg, wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym lub też ogólnym i sprowadza się do utworzenia w kości łoża dla implantu, a następnie jego umieszczeniu i zamknięciu rany płatem śluzówkowo-okostnowym wcześniej odpreparowanym. Później pacjent musi odczekać 3 do 6 miesięcy, podczas których dokonuje się scalenie implantu z kością. W tym czasie, pacjent zobowiązany jest do zabezpieczenia go przed obciążeniami, także w owym czasie powinno dać o sobie znać zjawisko integracji wszczepu z kością, czyli osseointegracja. W trakcie drugiego zabiegu chirurgicznego, lekarz odkrywa implant, a także zamienia śrubę pokrywającą na śrubę gojącą, która zostaje w jamie ustnej przez 2 tygodnie, w trakcie których dochodzi do zabliźnienia się błony śluzowej. W następnej kolejności lekarz likwiduje śrubę gojącą i przytwierdza część tworzącą podbudowę uzupełnienia protetycznego.

Colibrident implanty dentystyczne

Integracja kostna (osseointegracja)

To pojęcie histologiczne, które charakteryzuje bezpośredni kontakt kości z implantowanym materiałem bez obecności tkanek miękkich między nimi. W roku 1985, Branemark opracował definicję integracji kostnej, która brzmi, że” osseointegracją nazywa się bezpośrednie strukturalne i czynnościowe połączenie pomiędzy uporządkowaną, żywą kością i powierzchnią obciążanego wszczepu”. Aktualnie wykorzystywane są wprowadzone przez Albrektossa oraz Zarba definicje integracji kostnej, które mówią, że jest to” proces pozwalający na kliniczne bezobjawowe, sztywne umocowanie alloplastycznych materiałów i utrzymanie tego umocowania w kości podczas czynnościowego obciążenia”. Zaś w roku 1981 także Albrektsson zaprezentował 6 elementów, które aplikowane i sprawdzane sprowokują rzeczywistą integrację wszczepionego materiału z kością. I tak, zaliczają się do nich biokompatybilność i zgodność tkankowa, kształt implantu, charakterystyka powierzchni wszczepu, stan podłoża kostnego, technika chirurgiczna osadzania wszczepu oraz późniejsze obciążenie wszczepu.

Materiałem, który pozwala na optymalne zespolenie powierzchni implantu z kością jest przemysłowo czysty tytan, ale także przemysłowo czysty niob, cyrkon, tantal i wanad oraz hydroksyapatyty. Natomiast tlenki glinu, stopy tytanu, stopy chtomokobaltomolibdenowe, a także stal nierdzewna są materiałami o mniejszej biozgodności niż tytan, a miedź i srebro są zupełnie niewłaściwe dla wszczepów śródkostnych. Na płaszczyźnie tytanowego implantu tworzy się powłoka z tlenków, w szczególności z TiO2, na której gromadzi się mineralizująca tkanka kostna. Po umocowaniu przez lekarza implantologa wszczepu w kości, na jego powierzchni zaczynają gromadzić się proteiny plazmy. Wielkość biologiczna powierzchni tlenków sprawia, że także i implanty zmieniają się w biokompatybilne. Na obszarze wszczepu osadzonego w kości następują reakcje gojenia, identyczne z tymi powstającymi w kości pozbawionej ciała obcego. Proces scalenia powierzchni implantu z kością jest zjawiskiem nieprzerwanym, intensywnym, opierającym się głównie na resorpcji oraz absorpcji tkanki kostnej. Do zachowania tej równowagi przyczyniają się siły biomechaniczne, wywoływane przez nadbudowę protetyczną szczepu. Opierając się na koncepcji wszczepów osseointegracyjnych Branemarka można utrzymywać, że kształt implantu jest jedną z ważniejszych własności w implantologii. Za optymalny kształt wszczepu uznawana jest śruba o właściwie zaokrąglonych powierzchniach kontaktowych z kością, ponieważ szpiczaste, ostro zakończone brzegi niosą za sobą koncentrację ucisku na kość, co może zaburzać zespalanie wszczepu z kością. Albrektsson natomiast utrzymuje, że implant w formie pełnego cylindra nigdy nie uzyska dobrego utrzymania się w kości. Korzystniejsze są perforowane implanty w kształcie walca bądź stożka. Tymczasem Jaard powiada, że na proces integracji wszczepu z kością największy wpływ ma zawartość jego warstwy powierzchniowej, gdyż styczność tytanu z powietrzem wywołuje tworzenie się na jego powierzchni powłoki z tlenków o szerokości mniej więcej 1 mm. Powłokę utworzoną z tlenków uważa się za nieodłączną część płaszczyzny implantu, która odgrywa niebagatelną rolę w procesie osseointegracji. Zawiera ona dwutlenek tytanu, tlenek tytanu oraz trójtlenek tytanu. Zarówno bardzo wygładzona jak i nierówna powierzchnia ma niekorzystny wpływ na formowanie się kości. Ta druga także, prowokuje niebezpieczeństwo uwalniania się jonów, które podnosi się relatywnie do zwiększania się powierzchni kontaktu wszczepu z kością. Tymczasem stan podłoża kostnego ma dla lekarza implntologa zasadnicze znaczenie podczas planowania zabiegu, a także na decyzję o umieszczeniu implantu. Za optymalne łoże dla wszczepu uważana jest zdrowa, zbita tkanka kostna i dlatego bardziej zadowalające rezultaty leczenia implantologicznego osiągane są w żuchwie niż w szczęce. Przeszkodę do zaimplantowania wszczepu stanowić może atroficzny wyrostek zębodołowy, osteoporoza, jak też napromienienie kości. Parametry te powodują, że w tych przypadkach zawsze będą osiągane mierne wyniki końcowe, aniżeli gdy mamy do czynienia nieosłabionym podłożem kostnym. Jeśli natomiast chodzi o techniki chirurgiczne podczas osadzania wszczepu, to ma ono kluczowe znaczenie. To od postępowania chirurgicznego podczas zabiegu zależy wprowadzenie, osadzenie, a przede wszystkim integracja implantu z kością. Zabieg nawiercania kości winien być wykonywany za pomocą nowych, ostrych kalibrowanych wierteł, a obroty wiertarki powinny być wolne, natomiast wiertło bezustannie wewnętrznie schładzane do temperatury 45 stopni. Implant po wprowadzeniu w łoże kostne powinien być stabilnie i dobrze umocowany, a także winien dokładnie przylegać do kości. Aby powstało i zostało utrzymane scalenie kości z wszczepem, istotne jest jego jak najpóźniejsze obciążanie przez pacjenta.

Obecnie w implantologii dominuje opinia, poparta licznymi badaniami, że chcąc długotrwale korzystać z wszczepu trzeba obowiązkowo zintegrować go z kością (osseointegracja), bo choćby minimalna ruchomość, niekorzystnie wpłynie na dalszą jego eksploatację. W przeszłości trudności w długoterminowym użytkowaniu implantów, spora ilość klinicystów kojarzyło z faktem, że naturalny ząb w przeciwieństwie do implantu ma wiązadełko okrężne, które zamyka czynnościowo kieszonkę dziąsłową. Brak zamknięcia prowadzi do tego, że płyny jamy ustnej, jak też drobnoustroje przenikają do środka wyrostka zębodołowego, prowadząc do przewlekłego stanu zapalnego, a w konsekwencji do utracenia wszczepu. Zaś doświadczenia we współczesnej implantologii uwidaczniają, że nieziarninowe komórki nabłonkowe posiadają umiejętność przylegania do całego szeregu materiałów biologicznych jak i niebiologicznych, natomiast znaczące w uszczelnianiu brzeżnym między implantem a tkankami są tkanki łączne. Gdy są one zdrowe, wówczas jest szansa na utworzenie się przyczepu nabłonkowego, tymczasem jeśliby powstał stan zapalny taki przyczep nie wytworzyłby się. Odpowiedzialną za zanik przyczepu może być płytka nazębna, a także zapalenie brzeżne oraz atrofia tkanki łącznej.

Implanty Colibrident

Łączenia wykorzystywane w implantoprotezach

Prawidłowo wykonane złącze musi sprawnie hamować zrzucanie protezy z kośćca, powstrzymując tym samym siły pojawiające się w obrębie jamy ustnej, a także różnorakie uwarunkowania anatomiczne oraz okluzyjne. Pionowe siły dla pojedynczego złącza nie stanowią jedynego warunku, przeciwnie złącze należy odpowiednio dobrać, stosownie do stanu klinicznego jaki posiada pacjent w jamie ustnej przez wzgląd na prawdopodobieństwo pojawienia się sił skośnych (laterotruzji) jak też przednio-tylnych (protruzji). Wspieranie utrzymania łączenia, w żadnym razie nie musi być dokonywane za pomocą minimalizacji ruchomości protezy przekładanej na zwiększenie stabilizacji położenia powierzchni okluzyjnej. W wypadku, gdy warunkiem ma być utrzymanie protezy na podłożu, a nie bezwarunkowe powstrzymanie przesuwania się powierzchni okluzyjnej, nie jest potrzebne obniżenie ruchomości w zakresie odpowiadającym resiliescencji, ale ograniczenie sił mających na celu usunięcie protezy wyłącznie w sytuacji ich pojawienia się. Nagminnie występujące w praktyce klinicznej uszkodzenia, jak też stopień zużycia się elementów złączy dowodzą o przesadnym przejmowaniu obciążeń zgryzowych przez podpory implantologiczne. Aby zminimalizować te niekorzystne efekty oraz koszty, a także by osiągnąć maksymalną wygodę eksploatacji protez, proponowane są sposoby sporządzania złączy, w których gniazdo polimeryzowane stworzone jest z silikonowych materiałów podścielających. Badania pokazują, że znakomitym rozwiązaniem złącza protezy overdenture, łatwym w obsłudze i niedrogim w wykonaniu, są złączki zierne o sporej sprężystości pionowej, jak również poziomej. Częścią retencyjną utrzymującą protezę staje się pierścień zrealizowany z plastycznego materiału, ulokowany w gnieździe opracowanym w protezie bądź połączony z podścieleniem, a montowany jest on na nakostnym fragmencie implantu.

Podczas kontaktów zwarciowych zachowuje się on niczym sprężyna membranowa, a także ułatwia przemieszczenie sił żucia na tkanki podłoża. Gdy obciążenia znikną, proteza zostaje odsunięta od podłoża, co powinno uchronić pacjenta od tworzenia się ran i odleżyn na błonie śluzowej w jamie ustnej. Najważniejszym atutem tego mechanizmu jest fakt, że daje on możliwość, w razie znaczącego zmniejszania się wyrostka zębodołowego, bądź zmiany wielkości błony śluzowej, kierować się za zanikającym podłożem, co wymaga sprawdzenia możności tworzenia się współczynników i sił tarcia. Powierzchnia kontaktu membrana – implant ma parametry tarcia dostosowane tak, ażeby przy dematerializacji podłoża przekraczającym założone konstrukcyjnie robocze ugięcie membrany naciski na łuku zębowym prowadziły do przekroczenia sił tarcia oraz przemieszczanie się membrany z protezą wobec implantu. Mocną stroną tej konstrukcji jest zapewnienie możliwości podążania protezy za podłożem w sytuacji, gdy doszło już do pokaźnej degeneracji wyrostka zębodołowego względnie do zmian w szerokości błony śluzowej. Takie urządzenie trzymające protezę na podłożu nie dopuszcza także na wywieranie niezmiennego nacisku na błonę śluzową, jakie może mieć miejsce w razie połączenia sztywnego. Podczas przeżuwania siły ucisku pojawiające się w kontaktach międzyzębowych przyciskają siodła protezy do podłoża przyczyniając się do ugięcia pierścienia, zapewniając tym samym utrzymanie pozycji spoczynkowej, i powinny być wynikiem założonego luzu (szpary pomiędzy siodłem a śluzówką) w stanie nieobciążonym i resiliencji. Zwiększenie wolnego miejsca wywołane ubywaniem tkanki kostnej wyrostka zębodołowego, sprawiają przewyższenie w warunkach zwarciowych sił tarcia oraz na podążanie protezy za podłożem. Zaś silikonowa część retencyjna – para implant – membrana w tym przypadku, ma na celu stabilizację protezy, natomiast siły okluzyjne jak najbardziej winny być przemieszczane przez siodła protezy na podłoże.

Analiza kliniczna dowodzi, że największy problem w trakcie korzystania z dolnej protezy wiąże się z brakiem jej stabilizacji. Dokuczliwe staje się codzienne funkcjonowanie choćby uśmiech, który powoduje, że napięcie wargi prowadzi do jej wypadnięcia. Także gwałtowne ruchy, na przykład kaszel, kichnięcia czy czkawka mogą spowodować, że pacjent znajdzie się nagle w niekomfortowej sytuacji, co prowadzić może do permanentnego stresu i dalej do schorzeń gastrycznych. Usunięcie tych utrudnień nie potrzebuje znacznych sił retencji pionowej, do jakich zmierza się niejednokrotnie w rozwiązaniach tego problemu, odnosząc się do dużej retencji jak do pozytywnej właściwości. Taki weryfikator wskazany jest wyłącznie w razie wykorzystania rozległych mostów montowanych na filarach implantologicznych. Natomiast korzystając z protez overdenture celem powinno być w najwyższym stopniu eksploatowanie zdolności podłoża protetycznego do przenoszenia obciążeń okluzyjnych, a także odciążenia filarów implantologicznych oraz gwarancja bezpiecznej stabilizacji protezy. Zaś odpowiednie działanie sprężystych złączek ciernych ułatwia wskazanie szeroko pojmowanych zaleceń materiałowych gwarantujących biozgodność części retencyjnych z resiliencją błony śluzowej, jak również zadowalającą siłę utrzymania protezy. Z tej przyczyny okazały się konieczne min. badania MES, badania czasu relaksacji próbek silikonowych, wpływu kształtu próbek na charakterystyki naprężeniowo – odkształceniowe i sztywność niektórych tworzyw polimerowanych, tudzież rozpoznanie parametrów mechanicznych membrany silikonowej w trakcie powtarzającego się obciążania w złączu. Analizy MES dowodzą, że prawidłowe wymodelowanie gniazda spowoduje korzyści sprowadzające się do redukcji obciążenia błony śluzowej. Natomiast najważniejszą własnością konstrukcji jest wsparcie podążania protezy za zanikającym podłożem w razie atrofii wyrostka zębodołowego bądź zmian wielkości błony śluzowej.

Efekty analiz modelowych MES dowodzą również, że giętki materiał polimerowy wykorzystywany w protetyce stomatologicznej do podścielania protez wyróżniają cechy mechaniczne dające możliwość wyprodukowania z nich elastycznego pierścienia. Oprócz tego, atutem zakwalifikowania tej grupy tworzyw do badań, jest to, że popularne są takie ich parametry jak, na przykład nasiąkliwość, rozpuszczalność, trwałość barwy, twardość, czy też adhezja do materiału płyty protez. Jednym z istotniejszych wyróżników mechanicznych materiałów silikonowych jest również lepkosprężystość, która uwidacznia się w krótkotrwałej korelacji reakcji sprężystej materiału na przyłożone obciążenie. Jednakże w ciałach nadzwyczaj sprężystych odzew jest momentalny i utrzymuje się pod obciążeniem stale, tak w materiałach lepkosprężystych jest on spóźniony, a poziom równowagi uzyskuje nie wcześniej niż po pewnym czasie. Fragmentem przesądzającym o efektywności złącza jest membrana elastomerowa. W celu zagwarantowania odpowiedniego działania złączki ważne jest poznanie zarówno czasu po jakim zostanie osiągnięta bezpieczna wartość naprężenia warunkująca siłę retencji złącza, jak również i sama wartość zmiany naprężenia w czasie. Tymczasem wykorzystanie materiałów polimerowych, na przykład gumy silikonowej, do zbudowania specyficznego i niezwykłego rozwiązania, jakim jest nowa koncepcja implantologicznego elastycznego złącza ciernego, obliguje do wygenerowania elementów elastomerowych o wymiarze w przybliżeniu kilku milimetrów. Przez wzgląd na typowe miejsce zaaplikowania tworzyw silikonowych do sporządzenia podścieleń protez, nie ma norm odnoszących się do badań parametrów mechanicznych tych polimerów. Opracowane normy obejmujące metody badań gum silikonowych wykorzystywanych w przemyśle, obliguje do użycia próbek o zdecydowanie większych rozmiarach, niż w sugerowanym rozwiązaniu, a także podkreślają zarazem siłę oddziaływania współczynnika kształtu na charakterystyki mechaniczne tego typu tworzywa.

Określenie pomiarowych charakterystyk naprężenie-odkształcenie opierające się na danych pomiarowych w trakcie ugniatania próbek o wymiarach porównywalnych do planowanych rozmiarów złącza, z uwzględnieniem odziaływania ich uformowania na te charakterystyki, daje możliwość kontroli użyteczności analizowanych elastomerów pod kątem zastosowania w złączu elastomer-tytan. Oprócz tego umożliwi to w najbliższych latach przybliżyć wielkość pojedynczych części złącza, na przykład elastycznej membrany lub implantu tytanowego, przy których prawdopodobne będzie osiągnięcie potrzebnej siły retencji. Określenie wersji matematycznej, jak też sprecyzowanie siły oddziaływania kształtu próbek na ich sztywność, oraz współczynnik dyssypacji energii ułatwia lepsze zrozumienie procesów występujących w silikonowych próbkach. W czasie regularnego obciążania badanego materiału odsetek energii mechanicznej ulega zdekoncentrowaniu, a współczynnik tłumienia (dyssypacji) mieści w sobie wszystkie straty energii pojawiające się w próbkach silikonowych w trakcie testu. Wyszczególnienie tych wielkości na drodze symulacji komputerowej jest korzystniejszym rozwiązaniem niż przeprowadzenie laboratoryjnych badań uzupełniających, które są długotrwałe, a także kosztowne. Natomiast informacje o danych pomiarowych, których używa się do wytyczenia charakterystyk naprężeniowo – odkształceniowych, jak również do wskazania modeli matematycznych osiągnięto dla próbek silikonowych zrealizowanych z tworzyw : Molloplast B, Ufi Gel P, Permafix – Kohler. Te wszystkie przeanalizowane próbki tworzyw polimerowych dysponują charakterystykami naprężeniowo – odkształceniowymi oraz sztywnością, która powinna dać możliwość sporządzenia z nich elastomerowych części ciernych złącz implantologicznych.

Wyfrezowane gniazda w siodłach protez mają ustalony rozmiar, który wynosi 6 mm, a wykonaną ze sprężystego materiału złączkę natomiast, kształtowano za każdym razem oddzielnie synchronizując jej formę z założoną na model podłoża częścią nakostną. W każdym z przypadków do zrealizowania gniazda korzystano z podwymiarów analogu części nakostnych o wielkości pomniejszonej o 2 mm od standardowego pinu. Natomiast odwzorowanie podcienia, jak też prawidłowy wymiar złączki, osiągnięto przy użyciu tarczki woskowej, którą umieszczono na końcówce analogu. Złączki te we wszystkich przypadkach posiadały grubość 2,5 mm, a także były połączone z pełnym podścieleniem siodeł protezy opracowanym z silikonu Molloplast. Do powtórnie wykonywanych analiz użyto te same nadbudowy, zmieniając tylko podścielenia, formując złączki w kształty dostosowane do danego modelu analogu. Przeprowadzono również rozpoznanie parametrów mechanicznych membrany silikonowej w trakcie regularnego obarczania w elastycznych złączach ciernych. Wykonane obliczenia numeryczne takich właściwości fizykalnych jak, na przykład sztywność złączki silikonowej i wskaźnik rozproszenia energii, cechujący membranę silikonową, jak również oceniono wartości sił docisku FN membrany do przesuwającego się implantu. Do wykonania wyliczeń przyjęto model matematyczny ukazujący równoległe połączenie fragmentów sprężystych oraz tłumiących. W początkowym etapie określono sztywności złączki silikonowej. Niniejszy wymiar tymczasem uzyskuje się jako następstwo różniczkowania wyznaczonej poprzednio charakterystyki statycznej wobec przesuwania się pierścienia silikonowego równolegle do osi implantu. Analizę statyczną uzyskuje się w postaci średniej arytmetycznej analitycznych funkcji wyrażających krzywą obciążenia i odciążenia. Natomiast druga część określenia właściwości mechanicznych złącza silikonowego, polega na ocenie cech dyssypacyjnych. Tłumienie wywołuje rozpraszanie się energii mechanicznej w następstwie efektów wewnętrznych, spowodowanych deformacją pierścienia silikonowego. Wielkością rozproszenia energii na jednostkę objętości w oddzielnym cyklu, określa się w oparciu o pole powierzchni pętli histerezy.

Częścią diagnostyki implantoprotez osiadających były badania na modelach fizycznych dążące do konkretyzowania możliwości ciernych złączki elastycznej, do powstrzymywania zrzucania protezy z podłoża przez siły o rozmaitych orientacjach przestrzennych, dla wyselekcjonowanych form nakostnych części filarów. Zanim rozpoczęły się analizy na modelach fizycznych, wybrano z obowiązujących propozycji rynkowych implanty Alpha-Bio, Q-Implant, jak też Garbaccio, które stanowiły satysfakcjonujące rozwiązanie pod względem przydatności do współpracy ze złączką cierną, na przykład przez niską cenę, możność bezzwłocznego obciążenia (implanty jednofazowe), cylindryczne bądź stożkowe kształty płaszczyzny fragmentów nadkostnych implantu. Założeniem wykonywanych badań laboratoryjnych, prowadzących do sformułowania charakterystyki implantoprotez osiadających wyprodukowano modele fantomowe. Model podstawy we fragmencie zbliżonym do powierzchni kontaktu siodeł protezy z wyrostkami zębodołowymi, powleczono warstwą silikonu Ufi Gel o szerokości 2 mm. Realizowano modele podłoża z osiami filarowymi będącymi w odległości od siebie około 20 mm. We fragmencie przednim protezy, w skrajnych położeniach strefy drugich siekaczy, zalano w akrylu trzpienie z gwintowanymi otworami M3, dającymi możliwość przykręcania pinów w formie naśladującej nakostne części niektórych filarów implantologicznych. Natomiast we fragmencie dolnym, oporowym modelu podłoża zainstalowano 3 trzpienie z gwintowanymi otworami, które dawały możliwość na przykręcenie modelu do płyty metalowej przeznaczonej do umocowania modelu na stanowisku pomiarowym. Piny zaś pełnią funkcję części nadkostych, i tak pin numer 1 odpowiada za nadkostny fragment wszczepu Garbaccio, a pin numer 2 ma powiększony przekrój w porównaniu do powszechnie stosowanych rozwiązań komercyjnych o cylindrycznej części nadkostnej. Sposób ten był konsekwencją wykorzystania w kolejnych badaniach klinicznych, czapeczek pionizacyjnych umieszczanych wprost na filarach. Tymczasem pin 3 odtwarzał nakostną część implantu Alfa-Bio, podczas gdy pin 4 wszczepu Q-Implant.

Implanty dentystyczne Colibrident

Podział wszczepów ze względu na czas implantacji

Zależnie od długości zabiegu wyróżnić można trzy rodzaje implantacji. Po pierwsze implantacje natychmiastowe, po drugie implantacje natychmiastowe odroczone i po trzecie późne implantacje jednoczasowe lub wieloczasowe. Jeśli chodzi o implantacje natychmiastowe, to przeprowadza się je natychmiast bądź do 8 dni po usunięciu zęba. Czynności kliniczne natomiast opierają się na zrealizowaniu łoża implantu na obszarze, w którym wcześniej znajdował się ząb, oraz zaimplantowaniu wszczepu. Podstawą pożądanego wyniku, po przeprowadzonym zabiegu jest utrzymanie nie mniej niż ¾ ściany wyrostka zębodołowego od strony wargowej, a także zdobycie wysokiej stałości pierwotnej. Pośród typów implantów, które obecnie wykorzystują implantolodzy w trakcie zabiegów w swoich gabinetach, są wszczepy nagwintowane w formie stożka, bowiem ich kształt konweniuje z ukształtowaniem korzenia usuniętego zęba. Jednocześnie gwintowanie uefektywnia stabilizację implantu dzięki poszerzeniu płaszczyzny samego wszczepu. Najważniejszą zaletą tego rodzaju implantacji jest fakt precyzyjnego ulokowania wszczepu w kości wyrostka zębodołowego, jak również zminimalizowanie czasu zdrowienia jako, że ominięty zostaje etap reparacji tkanki kostnej po ekstrakcji zęba. Natomiast implantacje natychmiastowe odroczone wykonywane są w trakcie pierwszych 12 tygodni po usunięciu zęba. Wówczas organizm się odradza przez spowolnienie zapalenia przyzębia. Cechą szczególną jest deficyt w pełni wygojonej tkanki kostnej, zaś w materiale biologicznym można zauważyć obecność tkanki miękkiej. Wszczepy umieszczone w kości osłaniane są płatem śluzówkowym bez napięcia, a zazwyczaj aplikowanymi odmianami implantów w tym rodzaju podziału są wszczepy stożkowe oraz cylindryczne.

Tymczasem implantacja późna realizowana jest w stuprocentowo zagojonych fragmentach szczęki bądź żuchwy. Jednakże wymagane jest także zachowanie przynajmniej 6 miesięcznej pauzy od momentu usunięcia zęba. Czasem , aby zrealizować w całości proces leczniczy, potrzebne jest zaaplikowanie uzupełniających procedur chirurgicznych, które przedłużają cykl leczenia. W następstwie tego, rozróżnić można implantacje późne jednoczasowe, a także implantacje późne wieloczasowe. I tak, w zabiegu implantacji późnej jednoczasowej stosuje się przede wszystkim implanty jednoczęściowe, w których fragment kostny oraz fragment filarowy tworzą integralną część. Przy umieszczeniu większej ilości wszczepów ,w gruncie rzeczy można je bezzwłocznie konsolidować konstrukcjami redukującymi obciążenie. Zaś implantacje późne wieloczasowe zostały zainicjowane przez Kocha oraz Branemarka, a także Pasqualiniego w roku 1972. Implanty tego typu zawierają z reguły 2 części, część śródkostną, a także koronową. Fragment wewnątrzkostny zostaje nakryty na czas gojenia płatem śluzówkowo – okostnowym, a proces ten trwa od 3 do 6 miesięcy. Nie wcześniej niż po tym czasie, do implantu można przytwierdzić suprastrukturę protetyczną. Nieustanny postęp w implantologii stomatologicznej, jak również prowadzone nieprzerwanie badania wykazują bezkonkurencyjną efektywność implantów wieloczęściowych, a także wieloczasowych.

Również aplikowane aktualnie implanty, usystematyzować można także przez wzgląd na typ tkanek biorcy. I tak, po pierwsze są to implanty podokostnowe, po drugie implanty śluzówkowe, po trzecie implanty endodontyczne, a po czwarte implanty wewnątrzkostne. Implanty podokostnowe produkowane są ze stopów stali bądź tytanu, a osadzane są głównie wprost pod okostną kości szczęki lub żuchwy. Proces kliniczny obejmuje dwa zabiegi chirurgiczne. W trakcie pierwszego obnażona zostaje kość, jak też ściągnięty wycisk przez lekarza, następnie zeszywa on powstałą ranę. Dalej, w laboratorium realizowany jest szkielet implantu, a po zakończonym etapie gojenia, lekarz implantolog zaczyna drugą część zabiegu operacyjnego, która sprowadza się do powtórnego odwarstwienia tkanek miękkich i późniejszego osadzenia ówcześnie sporządzonego implantu na swoim miejscu. Tymczasem sposób implantacji wszczepów śluzówkowych, bazuje na stworzeniu w błonie śluzowej otworów przy użyciu fachowych narzędzi określanych mianem mucosal inserts. W następnej kolejności, do ubytków lekarz wprowadza zaczepy o kształcie odwróconych grzybków, które przymocowane są do protezy od strony wewnętrznej. Niniejszy rodzaj implantów wdrożony został przez Dahla w roku 1943, zaś poprawiony był przez amerykańskich dentystów Judy’ego oraz Weissa. Defektem jednak tej metody, okazał się fakt codziennego użytkowania protezy przez pacjenta, bez możliwości jej dłuższego zdjęcia. Późniejsze długookresowe nienoszenie protezy powodowało zarastanie zagłębień w błonie śluzowej i dalej brak dopasowania uzupełnienia protetycznego. Rozwiązanie to, nie cieszyło się w związku z tym uznaniem lekarzy, a obecnie ma już znaczenie wyłącznie historyczne.

Zaś implanty endodontyczne, co prawda nie są wykorzystywane w klasycznej implantologii stomatologicznej, lecz czasem korzystają z nich niektórzy lekarze stomatolodzy, głownie w sytuacji gdy ząb pozostaje w niewystarczającej ilości tkanek i wówczas aplikują tak zwaną stabilizację endodontyczną. Bazuje ona na umocowaniu sztyftu metalowego bądź ceramicznego, który przechodzi przez kanał zęba w kości. Po raz pierwszy technika ta została opisana przez Strocka, jak również przez lata inni autorzy zmieniali materiały i narzędzia używane w tej technice, otrzymując
zachęcające wyniki kliniczne. Niemniej jednak implanty te posiadają jednak niewielką funkcję terapeutyczną, stanowiąc jednocześnie kombinację technik zachowawczych z protetycznymi. Za to maksymalną aprobatę środowiska medycznego ze wszystkich typów implantów dentystycznych osiągnęły wszczepy wewnątrzkostne, przynosząc doskonałe efekty kliniczne. Implanty te umieszcza się w kości, po wcześniejszym oddzieleniu łoża przy użyciu specjalnych wierteł. Gojenie odbywa się na sposób zamknięty, to znaczy wszczep osłonięty zostaje przez lekarza tkankami miękkimi, bądź otwarty i wówczas do implantu lekarz stomatolog przytwierdza element wystający powyżej dziąsła. Obecnie implanty wewnątrzkostne tworzą fundament technik implantacyjnych. Zasób wiedzy medycznej na ten temat systematycznie się powiększa i przyczynia się do tworzenia się nowych kierunków badań dla rozwoju tego działu stomatologii.

Implanty dentystyczne we Wrocławiu

Zdrowienie kości po zabiegu implantacji

Przebieg wygajania się wszczepów zgodnych pod względem biologicznym z łożem dla implantu, odbywa się w kości w podobny sposób jak retencja tkanki kostnej, na przykład po jej złamaniu. By zdołać uzyskać osteointegrację, konieczne jest zagwarantowanie optymalnego czasu na gojenie, a zatem unieruchomienie implantu oraz zaaplikowanie materiałów kompatybilnych biologicznie. Standardowe protokoły postępowania implantologicznego, sporządzone przez prof. Branemarka, które korzystają z implantów dwufazowych, doradzają aby czas gojenia trwał trzy miesiące w żuchwie, natomiast sześć miesięcy w wypadku szczęki. Aby wszczep zaczął się należycie goić, konieczne jest ich mechaniczne unieruchomienie, które powstrzyma ich przesunięcie. W 2 – 3 dni od umieszczenia implantu w dziąśle dochodzi do organizacji skrzepu, ja też wytwarza się wówczas bogato unaczyniona tkanka ziarninowa oraz niezróżnicowane komórki preosteogenitorowe. Natomiast na powierzchni implantu kształtuje się nowa tkanka łączna, a komórki osteoblastów różnicują się, formując osteoid. Początkowo kość tworzy w nieznacznym stopniu zmineralizowaną tkankę naprawczą, jednak po mniej więcej 2 miesiącach, nowo powstała tkanka rozpoczyna się mineralizować, kształtując zbitą strukturę o wysokim ubeleczkowaniu. Gdy tylko nowa kość powstanie, jej wnętrze ulega przebudowie, a zjawisko to określane jest mianem remodellingu, które zawiera zachodzące w tym samym czasie i miejscu zjawisko resorpcji oraz apozycji. Powoduje to zmiane słabej, nowo utworzonej lub martwiczej kości w dojrzałą tkankę o charakterze blaszkowatym. Przemiana nowo utworzonego osteonu odbywa się w przeciągu 2 – 4 miesięcy. Tymczasem remodelling jest etapem ciągłym zjawiska osteointegracji. Nekrotyczna tkanka kostna tworzy wstępnie rusztowanie pomiędzy wszczepem a kością wyrostka, jak też odgrywa rolę stabilizatora wszczepu. Również na skutek przemiany martwicze fragmenty zamieniają się w żywą kość. Oprócz tego proces remodellingu przyczynia się do wzrostu gęstości kości gąbczastej, a także bierze udział w tak zwanej stabilizacji wtórnej.

Morfologia oraz histologia tkanek wokół implantu

Tkanki skupiające się wokół wszczepu, posiadają cały szereg wspólnych właściwości, jak też realizują analogiczne funkcje do tkanek przyzębia brzeżnego. Obszar scalenia implantu z dziąsłem obejmuje nabłonek łączący o długości mniej więcej 2 mm, jak też przyczep tkanki łącznej o długości 1 – 1,5 mm. Natomiast błona śluzowa wokół wszczepu porównywalna jest pod względem klinicznym oraz histologicznym do wolnego brzegu dziąsłowego. Można jednak zaobserwować pewne odmienności w morfologii tkanek okalających ząb, jak również implant. Zaś przyzębie to struktura tkankowa, która otacza i utrzymuje ząb w zębodole. Ich formuła uwzględnia, między innymi ozębinę, będącą aparatem zawieszeniowym zęba. Tymczasem w wypadku implantów śródkostnych można mówić o zjawisku osteointegracji. Z żadnej strony wszczepu nie pojawiają się włókna ozębnej, cementu korzeniowego, jak też blaszki zbitej zębodołowej. Dodatkowo tkanka łączna, znajdująca się w bezpośredniej łączności z płaszczyzną implantu, ma w swoim składzie nadzębodołowe włókna kolagenowe. Mają one inny przebieg od rozłożenia włókien ozębnej, gdzie poza włóknami biegnącymi równolegle do powierzchni implantu występują włókna prostopadłe, które polepszają adhezję tkanek miękkich. Ponadto tkanka ta jest w posiadaniu mniejszej ilości komórek fibroblastów aniżeli tkanki otaczające zęba, a taka forma tkanek wokół wszczepu prowadzi do obniżenia przepływu krwi dookoła implantu.

Implanty dentystyczne

Proces zapalny – periimplantitis

Z reguły komplikacje po leczeniu implantologicznym dotyczą braku osteointegracji implantu oraz stanu zapalnego tkanek otaczających wszczep zintegrowanego z kością, a ich efektem może być, na przykład utrata wszczepu. W przybliżeniu 20 – 39% przypadków proces zapalny poprzestaje na nabłonku, a także tkance łącznej dziąsła wokół implantów, aby po pewnym czasie przeniknąć do tkanki kostnej i spowodować w 15 – 23% przypadkach periimplantitis. Klasyfikując twarde oraz miękkie tkanki okołowszepowe, lekarz implantolog ma na względzie ogólnie uznane zasady badania klinicznego, w analogiczny sposób jak u pacjentów z uzębieniem własnym, gdyż symptomy periimplantitis pozostają zgodne z tymi pojawiającymi się przy standardowym zapaleniu przyzębia. Podczas badania za pomocą sondy periodontologicznej lekarz dokonuje oceny wskaźnika krwawienia z kieszonki (SBI). Opierając się na opinii poszczególnych autorów występowanie krwawienia nie jest normą w trakcie trwania zapalenia okołowszczepowego. Oprócz tego stomatolog wykonuje jeszcze pomiar głębokości kieszonki dookoła implantu (PD). Kieszonki te nie powinny być głębsze aniżeli 3 mm, zaś zgłębnikowanie lekarz zobowiązany jest wykonać delikatnie za pomocą plastikowych zgłębników z siłą badania 0,25 N według Krekelera. Wzięcie tego wymiaru realizuje się po uprzednim demontażu uzupełnienia protetycznego. Czasem jednak forma zewnętrzna wszczepu może zakłócać dokonanie pomiaru głębokości, a na dodatek w trakcie zgłębnikowania kieszonki możliwe jest wystąpienie wydzieliny ropnej. Warto również przeprowadzić ocenę wskaźnika płytki (PI), celem kontroli higieny z każdej strony wszczepu stomatologicznego. Natomiast w sytuacji gdy, gwint czy chropowata powierzchnia brzegu implantu ulegają ekspozycji, wówczas przeobrażają się one w miejsce retencyjne dla płytki bakteryjnej. W szeregu przypadków również, tkanki okalające wszczep z periimplantitis są nabrzmiałe oraz zaczerwienione, niemniej jednak ból nie jest głównym symptomem stanu chorobowego.

Tymczasem badanie radiologiczne zapewnia lekarzowi niezbędne informacje odnoszące się do stanu kości w koło implantu, jak też umożliwia obserwację mechanizmu odbudowy bądź zdiagnozowanie mogących się zdarzyć rozrzedzeń struktury tkanki kostnej wokół implantu. Zdjęcie zębowe celowane w obszar przydziąsłowy daje natomiast możliwość weryfikacji zmian poziomu brzegu kostnego wyrostka względem gwintu wszczepu. W sytuacji , gdy dojdzie do periimplantitis, na zdjęciach można zauważyć specyficzny pionowy zanik dookoła implantu, który przyjmuje formę panewki. Zaś w rozwiniętej fazie ubytek kości postępuje wzdłuż osi długiej implantu. Aprobowana atrofia kości naokoło wszczepu w początkowej fazie po jego umieszczeniu sięga 1mm, za to w latach następnych wynosi mniej więcej 0,1 mm na rok. Standardowe zdjęcie radiologiczne ukazuje deficyt 30 – 50% związków mineralnych tworzących tkankę kostną. W radiografii cyfrowej natomiast wygenerowany obraz może być poddany opracowaniu komputerowemu, przy użyciu stosownych programów umożliwiających zidentyfikowanie odpowiedniej budowy kości. Określenie poziomu stężenia laktoferyny oraz elastazy w płynie szczeliny dziąsłowej może być użyty do wydania opinii w sprawie periimplantitis w charakterze wskaźnika aktywności neutrofili. Poza tym poziom aktywności fosfatazy alkalicznej w płynie kieszonki dziąsłowej umożliwia przewidzenie utraty przyczepu łącznotkankowego.

Funkcjonuje parę sposobów, dzięki którym lekarz może dokonać oceny stabilności implantu. I tak, strategię pomiarową można pogrupować na te, które da się zastosować podczas trwania zabiegu, a także na takie, które wykorzystywane są w obserwacjach długoczasowych oraz w takcie trwania pielęgnacji pozabiegowej pacjentów implantologicznych. Podczas badań kontrolnych lekarz implantolog wykonuje badanie palpacyjne oraz opukiwanie, badanie radiologiczne, badanie z użyciem urządzenia Osstell i Periotest. Prostym badaniem klinicznym dającym możliwość skontrolowania stateczności wszczepu jest metoda palpacyjna, a implant można uznać za poprawnie zamocowany, gdy nie ulega naciskowi, natomiast test opukowy stanowi uzupełnienie tej metody. I tak, lekarz przy użyciu rękojeści lusterka stomatologicznego, łagodnie stuka w zaimplantowany wszczep, po czym ocenia wysokość dźwięku, a także jego czystość. Wysokie dźwięki wskazują na prawidłowe umocowanie, zaś niskie lub głuche znamionują chwiejność implantu. Niemniej jednak metody te są niezbyt wnikliwe i dość nieobiektywne. Aby dokonać pomiaru stabilności wszczepu lekarz stomatolog korzysta również z urządzenia zwanego Periotest. Jest to narzędzie prognostyczne, dające możliwość wychwycenia niepokojących zmian stabilności wszczepu w początkowym stadium. Funkcjonowanie tego urządzenia bazuje na analizie kontaktu sondy pomiarowej w formie młoteczka z diagnozowanym obiektem, a rezultat badania przekazywany jest w postaci ogólnikowej skali PTV ,obejmującej wartość od – 8 do + 50.

Im wyższe wartości, tym większa ruchomość implantu, natomiast na właściwy proces osteointegracji ( rozbieżności wynikają z formy implantów oraz nadbudowy protetycznej) wskazują wartości, które wynoszą od – 8 do + 5. Tymczasem funkcjonowanie aparatu Osstell polega na analizie częstotliwości tłumienia drgań, w które wmontowywany jest implant za pośrednictwem dokręcanego do niego magnetycznego czujnika. Możliwe jest, aby efekt badania wygenerować w hercach (Hz) bądź w normalizowanych jednostkach ISQ ( Implant Stability Quotient), zawierających wartości od 1 do 100. Gdy wartość wynosi 60-80 ISQ, wówczas można mówić o odpowiedniej stabilizacji, a im wyższy współczynnik, tym implant staje się stabilniejszy. Czynności sprawdzające lekarz stomatolog wykonuje w krótkim czasie po implantacji ażeby dokonać oceny stabilizacji pierwotnej. Po pewnym czasie wynik pomiaru lekarz może skonfrontować z wynikami badań kontrolnych. Podczas wykonywania badania urządzeniem Osstell konieczne jest zupełne wyjęcie z jamy ustnej uzupełnienia protetycznego. Zaś ruchomość wszczepu stanowi przede wszystkim niewątpliwy sygnał kliniczny braku osteointegracji wszczepu. Zatem to ostateczny moment, podczas którego rozwinięty proces zapalny może doprowadzić do utraty implantu. Dlatego tak ważne jest aby podczas wizyt kontrolnych lekarz potrafił wychwycić pierwsze symptomy sygnalizujące początki periimplantitis. Współcześnie lekarze stomatolodzy mogą zaopatrzyć się w urządzenie zwane Vector system, które skupia w sobie właściwości skalera ultradźwiękowego, kirety, a także urządzenia abrazyjnego.

Element pracujący tego aparatu opracowany jest z materiałów złożonych, umacnianych za pomocą włókna szklanego. Natomiast mechaniczne oczyszczanie kieszonki, jak też powierzchni implantu odgrywa niebagatelną rolę przede wszystkim w sytuacji gdy pojawiają się przerosty dziąseł, a po ich zlikwidowaniu szalenie istotne jest mechaniczne oczyszczenie wszczepu gumką i pastą. Inną opcją, która wydaje się być skuteczniejsza od tej wykonanej urządzeniem o nazwie Vector system, jest skaling Piezon wykonywany przy pomocy końcówki PI oraz piaskowanie Perio-Flow. Także niebagatelne znaczenie ma motywacja pacjentów do zachowania należytej czystości jamy ustnej, jak też regularne przeprowadzanie samokontroli płytki nazębnej wspieranej płynami do płukania jamy ustnej, które mają w swoim składzie 0,2% bądź 0,12% dwuglukonianu chlorheksydyny, a także płynami do systematycznego stosowania ze środkiem przeciwbakteryjnym, na przykład chlorkiem cetylopirydyny, a także z olejkiem eterycznym. Zdaje się, że nadrzędną sprawą jest odnalezienie problemów w okresie początkowym, dlatego też lekarze stomatolodzy zobligowani są do skrupulatnej obserwacji pacjentów, nawet tych po implantacji wszczepu i osadzeniu prac protetycznych. Regularne wizyty kontrolne, a także sprawdzanie tkanek twardych oraz miękkich wkoło implantu, obserwacja płytki bakteryjnej plus mobilizacja pacjentów do przeprowadzania zabiegów higienicznych w jamie ustnej mogą okazać się pomocne przy rozpoznaniu objawów periimplantitis, a także wdrożenie wczesnego leczenia.

Rola terapii podtrzymującej w implantologii

Aby efekt leczenia implantoprotetycznego był dobry musi wystąpić cały szereg elementów. Mimo iż strategia chirurgiczna oraz biologia komponentów implantologicznych decydują o doskonałym wyniku samego zabiegu, niemniej jednak długotrwałe powodzenie leczenia podlega natężeniu zespolenia między tkankami gospodarza a samym implantem. Natomiast jeśli chodzi o tworzenie się reakcji patologicznych to dużą rolę odgrywa bioróżnorodność flory bakteryjnej, jak też jej niestałość wewnątrz jamy ustnej, co przyczynia się do ewentualnego powodzenia w leczeniu. Decydująca wydaje się także kwestia profilaktyki choroby, która wywiera istotny wpływ na powodzenie terapii. Mechanizm połączenia tkanek twardych oraz miękkich z implantem pojawia się w toku gojenia się rany. Wykształca się wówczas skrzep, który na przestrzeni paru dni unaczynia się, jak również pojawia się proces migracji komórek zapalnych, czego skutkiem jest tworzenie się tkanki ziarninowej, która następnie zmienia się w tkankę łączną. A kolei mechanizm wygajania się tkanki łącznej, dotyczy formowania się nabłonka granicznego, który styka się z powierzchnią implantu. Tymczasem tkanki miękkie okalające fragment przezśluzówkowy wszczepu, to tak zwana okołoimplantowa błona śluzowa, która wykazuje wspólność cech do dziąsła zębów, i chodzi to o jej strukturę oraz wymiar. Ponadto prócz koncepcji szerokości biologicznej odpowiedzialnej za szerokość tkanek miękkich dookoła zębów a także implantów, występują zarazem zasadnicze odmienności między tymi dwoma rodzajami tkanek. W błonie śluzowej wokoło implantu włókna kolagenu biegną w różnych kierunkach, podczas gdy w tkance znajdującej się ściśle przy implancie, rozmieszczone są równolegle do osi długiej wszczepu. Niemniej jednak, przyczep biologiczny wytworzony przez nabłonek graniczny jak też łącznotkankowy fragment okołoimplantowej błony śluzowej generują skuteczne uszczelnienie tej powierzchni przed czynnikami środowiska jamy ustnej.

Implanty dentystyczne we Wrocławiu

Periimplant mucositis

Opierając się na efektach badań na zwierzętach oraz analizy materiałów biopsyjnych otrzymanych od ludzi zauważono, że stany chorobowe pojawiające się w błonie śluzowej dookoła wszczepów , jak też w zapalnie zmienionej śluzówce dziąsła w sytuacji, gdy wystąpi gingivitis pozostają w znacznym stopniu zbieżne. Postępowy charakter zmian zapalnych w tkance łącznej na powierzchni błony śluzowej, a także dziąsła brzeżnego w obrębie implantów, które są odzewem na czynnik chorobotwórczy, zachodzi w podobny sposób. Analogiczna jest również zawartość procentowa komórek zapalnych w jednym i drugim procesie. Gingivitis, w podobny sposób jak periimplant mucositis są w zupełności do cofnięcia, ale tylko wtedy, gdy stosowane będą różne formy kontroli płytki bakteryjnej przez pacjenta.

Periimplantitis

Zmiany w periimplantitis kontrastują ze zmianami procesu perodontitis. I tak, zmiany zapalne mające miejsce w periodontopatiach pozostają zredukowane do fragmentu mieszczącego się pod nabłonkiem tkanki łącznej, a ponadto są one odseparowane od kości obszarem gęstej tkanki łącznej o szerokości mniej więcej 1 mm. Kieszonka powleczona jest nabłonkiem, który w dowierzchołkowym fragmencie graniczy z powierzchnią korzenia, tworząc barierę dla kształtującego się biofilmu. W konsekwencji rozwijającego się stanu zapalnego, dookoła wszczepu kształtuje się kieszonka patologiczna, która mieści mikroflorę bakteryjną. Odwrotnie do nabłonka powlekającego kieszonkę przyzębną, odpowiadający jej nabłonek w granicach zmian wokół implantu nie osłania całkowicie wnętrza kieszonki. Wobec tego 1/3 dowierzchołkowa zmienionej zapalnie powierzchni tkanek miękkich jest odkryta, a także bezpośrednio graniczy z biofilmem bakteryjnym.

Diagnostyka zmian zapalnych.

Ażeby zlokalizować zmiany zapalne w błonie śluzowej znajdującej się naokoło wszczepu, konieczne jest badanie sondą, które dąży do skonstatowania czy krwawi ono lub/i ropieje. Wobec tego, że sondowanie głębokości kieszonek (PPD) przy implantach czasami sugeruje odmienne wyniki, dlatego w największym stopniu wiarygodne jest badanie krwawienia w trakcie zgłębnikowania (BOP). Tym niemniej kieszonki > 6 mm potrzebują kolejnych badań, albowiem może to być symptom tego, że rozwija się tam od dłuższego czasu stan zapalny. Aby lekarz mógł wydać opinię jaki jest stan zaawansowania periimplantitis, niezbędne jest zrealizowanie badania radiologicznego, które uwierzytelni możliwy zanik kości. Ważne jest również rozgraniczenie ewentualnie możliwej do wytworzenia się odnowy tkanki kostnej w czasie funkcjonowania implantu od jej zaniku powstałego z racji rozwijającego się stanu zapalnego. Z tego powodu nieodzowne jest, aby pacjent był w posiadaniu dokumentów medycznych w formie, na przykład zdjęcia rentgenowskiego zrealizowanego w krótkim czasie po zamocowaniu pracy protetycznej.

Czynniki ryzyka i częstość występowania periimplantitis

Opierając się na obserwacjach Zitzmanna oraz Berglunda z 2008 roku wynika, że część pacjentów chorujących na zapalenie tkanek wkoło jednego bądź paru wszczepów sięga od 28% do 56%. Mimo, że skala pojawiania się, jak też stopień ciężkości są odmienne, lecz mimo to należy przyjąć, że mniej więcej 10 – 15% pacjentów zmaga się z problemem periimplantitis. Co prawda badania Zitzmanna oraz Berglunda dotyczą pacjentów leczonych jednym systemem implantologicznym, mimo to schorzenie sprawia wrażenie, że jego charakter jest właściwie ogólny. Wykonano wiele badań wykazujących przewagę jednych typów implantów nad drugimi. Zaś pacjenci ze sporą podatnością na zmiany o charakterze periodontitis, wchodzą w skład grup o podwyższonym ryzyku pojawienia się periimplantitis. Dlatego też, ze względu na potrzebę uczestnictwa w wizytach kontrolnych, a także na przeprowadzanie terapii podtrzymującej u pacjentów ze słonnościami do chorób przyzębia, winny one zostać objęte dokładnym protokołem postępowania ochronnego, który powinien dotyczyć diagnostyki stanu higienicznego jamy ustnej. Periimplantitis, podobnie jak periodontitis, jest wyjątkowo powszechnym problemem u pacjentów nałogowo palących tytoń. Dodatkowo wielkość płaszczyzny samego implantu może decydować o pojawieniu się, jak też rozwoju stanu zapalnego.

Implanty wykorzystywane w charakterze filarów protetycznych

W minionym stuleciu niewielka efektywność, trudności z leczeniem, jak i brak odpowiedniego toku postępowania implantologicznego były odpowiedzialne za niewielką chęć poznania i zagłębienia się w problem implantologii. Stąd wzięła się nieliczna rzesza sympatyków, natomiast cały szereg przeciwników wykorzystywania w stomatologii wszczepów. Jedynie badania prowadzone przez Branemarka, jak również innych autorów uwidoczniły, w jakim stopniu implanty mogą być efektywne i przynosić rezultaty, które latami będą utrzymywane w jamie ustnej, jeśli tylko będą przez pacjenta stosowane określone normy biologiczne. Christiansen, na przykład był przekonany, że do zwiększonego rozpowszechnienia w ordynowaniu wszczepów w jamie ustnej przyczyniły się okoliczności takie jak, na przykład wykorzystanie metali oraz innych substancji dobrze łączących się z kością, odpowiednie oraz ostrożne procedury chirurgiczne umożliwiające realizację zabiegów bez przegrzania bądź wysuszania tkanek kostnych, sterylność zabiegu, przygotowanie odpowiednich kształtów wszczepów, dających możliwość ich wykorzystania w ukształtowanym „łożu” w kości, a także dwuetapowe postępowanie, umożliwiające odpowiednie scalenie wszczepu z kością. To właśnie te elementy ułatwiają zintensyfikowanie zdolności użytkowania wszczepów z 20 czy 40 do powyżej 90%. Podczas terapii stomatologicznej, implanty mogą pełnić funkcję filarów protetycznych, jak też mogą pełnić funkcję uzupełnienia braku jednego zęba, uzupełnienia protezami stałymi fragmentarycznych niedoborów uzębienia, mogą przyczyniać się do poprawy retencji protez całkowitych, na przykład modelu overdenture, jak też udoskonalać obsadzenie protez pooperacyjnych. I tak, wszczepy wykorzystywane jako element uzupełniający pojedynczych zębów pozostają zaledwie jedną z metod terapii protetycznej, drogiej oraz wywołującej zazwyczaj pewne niebezpieczeństwo nie przyjęcia się wszczepu. Przy wykorzystaniu tej metody, lekarz stomatolog winien mieć w szczególności na względzie interes, korzyść i zadowolenie pacjenta. Uzupełnienie implantem pojedynczych zębów realizuje się tylko wtedy, gdy pojawiają się ograniczenia przy zastosowaniu zębów naturalnych jako filarów do mostu, na przykład gdy brak jest pojedynczego zęba, względnie gdy pobliskie zęby filarowe są poobracane, przekrzywione lub tak uformowane, że ich opracowanie wymagałoby zbyt dużego spustoszenia ich tkanek, z dewitalizacją włącznie. Zatem rekonstrukcja implantem pojedynczego braku zęba, powoduje czasami większe trudności i komplikacje aniżeli uzupełnienie większej ich liczby. Aby lekarz stomatolog mógł zaplanować taką terapię, musi najpierw dokonać analizy, ponieważ leczenie różni się od siebie i jest zależne od usytuowania. Odmienne będą w szczęce aniżeli w żuchwie, jak również inne, w przypadku gdy brak zlokalizowany jest w bocznym lub tylnym fragmencie łuku zębowego. W tym przypadku stomatolog musi uwzględniać właściwości takie jak, na przykład wymiar wyrostka zębodołowego, możliwy kierunek umieszczenia wszczepu oraz odpowiednią głębokość tego wprowadzenia. Zaś w bocznych fragmentach żuchwy, a w szczególności szczęki, osadzenie wszczepu z reguły nie jest możliwe ze względu na budowę zatoki szczękowej, bądź też z uwagi na przebieg kanału żuchwowego. Zaś w części przedniej szczęki priorytetem stają się względy estetyczne. W większości przykładów w szczęce, jak również w żuchwie punktem centralnym jest rozmiar wyrostka zębodołowego pomiędzy zębami stycznymi. Ażeby nastąpiło poprawne połączenie wszczepu z kością, między implantem a sąsiadującymi korzeniami zębów lekarz powinien zachować obszar o szerokości przynajmniej 0,8 mm. Okoliczne zęby winny także być wyleczone, bez próchnicy i ubytków oraz zmian przywierzchołkowych, a także powinny posiadać zdrowe przyzębie. W podobny sposób jak w przypadkach innych uzupełnień protetycznych bazujących na implantach, również i w tym, lekarz stomatolog powinien swoją uwagę przede wszystkim skierować na osiągnięcie odpowiednich warunków okluzyjno – artykulacyjnych. Wskazaniem do wykorzystania wszczepów w charakterze filarów protetycznych do uzupełnienia protezami stałymi częściowych braków uzębienia są również często używane przy brakach skrzydłowych w szczęce i żuchwie, gdy nie sposób przeprowadzić standardowego uzupełnienia protetycznego. W razie jednostronnych braków skrzydłowych także realizacja protezy ruchomej, może nastręczać pewne trudności. Budowa szczęki w tych okolicach jest nierzadko nieprzychylna temu, aby wszczepić w nią implant. W szczęce dno zatoki niejednokrotnie jest zlokalizowane w pobliżu grzbietu wyrostka zębodołowego, a pozostała w tym miejscu ilość tkanki kostnej również nie dopuszcza do osadzenia wszczepu. We fragmentach przednim oraz przednio – bocznych zawartość tkanki kostnej jest na ogół większa i wówczas osadzenie implantów nie sprawia problemów. Trudności wywołane niedostateczną szerokością powłoki kostnej pomiędzy wyrostkiem a zatoką szczękową mogą być czasami usuwane za pomocą ulokowania wszczepu w odcinku tkanki kostnej wyrostka skrzydłowego, a także pionowym fragmencie kości podniebienia dystalnego od guza wyrostka zębodołowego. Czasem pojawia się możliwość osadzenia implantu w żuchwie dojęzykowo względem przebiegu kanału żuchwowego. Chcąc otrzymać dobre obsadzenie wszczepu w kości oraz jego należytą integrację kostną, lekarz stomatolog przeprowadzający zabieg powinien zadbać, aby implant bazował na dolnej warstwie koronowej kości żuchwy. Wcześniej niejeden klinicysta zalecał ostrożność przy realizacji mostów, w których filarami miały być wszczepy, jak też zęby naturalne z powodu negatywnych wyników przeprowadzanych dotychczas prób. Natomiast obecnie sympatycy łączenia implantów z zębami naturalnymi utrzymują, opierając się na doświadczeniach klinicznych, a także wykorzystaniu rozwiązań technicznych, jak na przykład korony teleskopowe bądź elastyczne wkłady w środku wszczepu, że most posiadający za filar implant i ząb naturalny może bez wątpienia funkcjonować cały szereg lat. Reprezentują oni oprócz tego pogląd, że śruby w systemie Branemarka zespalające ze sobą wybrane części są dostatecznie elastyczne, żeby zagwarantować ruchomość porównywalną do występującej w zębach naturalnych. Oponenci zaś twierdzą, że jest to odmienna elastyczność, nie wynikająca z kości, lecz implantu, oraz że wywołuje to zmęczenie materiału, jak też pękanie śrub, co istotnie co jakiś czas się wydarza. Utrzymują oprócz tego, że wzmagająca się ruchomość zęba powoduje natężenie obarczenia wszczepu co w konsekwencji powoduje jego utracenie. Retencję protez szkieletowych, przy niemałych rozmiarów ubytkach skrzydłowych bądź mieszanych, da się skorygować przy pomocy implantów, na których w dalszej kolejności zostają założone części kulkowe, tworzące patrycę, natomiast czapeczki w protezie będą stanowiły matrycę. Natomiast wrażliwość plastikowych czapeczek będzie wyrównywać odchylenia w obciążeniu zęba naturalnego oraz wszczepu. Protezy tego typu można nazywać częściowymi protezami nakładkowymi. Lekarze stomatolodzy implanty wykorzystują również jako element uzupełniający całkowitych braków uzębienia, protezami stałymi. Wielu pacjentów odwiedzających gabinety dentystyczne zupełnie pozbawiona jest zębów. Do tego borykają się oni również z trudnością, jaką jest problem z akceptacją płytowych ruchomych protez całkowitych. Opcja wymiany protezy całkowitej na stałą, jest czasem dla nich jedynym sposobem poprawy komfortu życia. U pacjentów nie posiadających zębów naturalnych, ze względu na budowę, nierzadko możliwe jest osadzenie w jamie ustnej najwyżej 6 – 7 implantów w szczęce jak również żuchwie, na których realizuje się 10 – punktowe mosty z dowieszeniem ku tyłowi jednego ewentualnie dwóch zębów przedtrzonowych. Jeśli mosty rekonstruujące braki zębowe do drugiego zęba przedtrzonowego są we właściwy sposób zrealizowane, wówczas gwarantują one zadowalającą efektywność żucia, a także znakomity wygląd estetyczny.

Implanty we współczesnej stomatologii wykorzystuje się także do ulepszania retencji protez całkowitych, czyli typu overdenture. Protezy te, zarówno dolne jak i górne, wsparte na korzeniach zębów naturalnych oraz te oparte na wszczepach, to protezy nakładkowe (overdenture), które są od dawna z dobrym wynikiem wykorzystywane w codziennej praktyce stomatologicznej. Do obsadzenia protezy całkowitej w żuchwie lekarz stomatolog potrzebuje co najmniej dwóch wszczepów, które powinny być usytuowane najlepiej w okolicy kłów, a w szczęce nie mniej niż cztery przytwierdzone symetrycznie po dwa na przodzie, a jeszcze korzystniej w przednio – bocznym fragmencie żuchwy. Najdpowiedniejsze są samodzielne elementy kulkowe bądź scalone zespoleniem kładkowym. Gros lekarzy uznało, że protezy całkowite wsparte na implantach są dla pacjentów zdecydowanie wygodniejsze w trakcie użytkowania niż konwencjonalne protezy całkowite. Co raz bardziej popularne, jak również w większym zakresie wykorzystywane, są wszczepy jako używane jako elementy do przytwierdzania protez pooperacyjnych oraz protez, na przykład twarzy, oka, ucha, nosa, czy też protez pomagających w równoczesnej rekonstrukcji braków tkanek wewnętrznych jak też zewnętrznych fragmentów twarzowych czaszki. Implanty doskonale polepszają utrzymanie protez, jednak czas ich przetrwania na ogół trwa krótko, a także zwykle nie można dublować ich montowania w kości.

W razie wykorzystania implantów w charakterze filarów protetycznych nierzadko niebagatelną rolę odgrywają techniki inżynieryjne, a także medyczne, z których korzystają lekarze podczas odtwarzania ubytków tkanek twarzy. Procedury te, pełnią niejednokrotnie decydującą właściwość w procedurach implantologicznych, jednakże powinno się mieć na uwadze, fakt że dotyczą one strefy znacząco szerszej aniżeli stomatologia czy też chirurgia twarzowo- szczękowa. Istotne jest wobec tego, zaznajomienie się z nimi, także w szerszym aspekcie. I tak, obserwując błyskawiczny rozkwit nauki o materiałach biokompatybilnych można zaobserwować zjawisko eliminacji mnóstwa problemów z dziedziny inżynierii materiałowej, na drodze do osiągnięcia tolerancji sztucznie wygenerowanych materiałów umieszczonych w żywym organizmie. Stosowana obecnie chemia, dostarcza sposobność projektowania struktury powierzchni, sprowokowała utworzenie specyficznych oraz programowalnych metod polimeryzacji polichlorku winylu, dając tym samym najlepszy surowiec do wyrobu panewek do endoprotez, podczas gdy dwuwarstwowe tworzywa poliamidowo – poliakrylamidowe zainaugurowały drogę do zaistnienia czasowych suplementów uszkodzonych powierzchni skóry, skupiając zapewnienie bezpieczeństwa przed utratą płynów, a także infekcją bakteryjną z przepuszczaniem tlenu do powierzchni rozrodczej naskórka. Używając biokompatybilnych materiałów podczas zabiegów chirurgicznych rekonstruujących tkanki powlekające, na przykład kończyny, najważniejsze pozostaje utrzymanie jej czynności biologicznych, zaś rezultaty estetyczne operacji mają znaczenie marginalne.

Implanty dentystyczne

Znaczącą trudność oraz wysoki stopień komplikacji po zabiegowej stwarza użycie biomateriałów podczas operacji, na przykład ręki. Ze względu na jej skomplikowaną budowę anatomiczną, która umożliwia zastosowanie szerokiego spektrum funkcji ruchowych sprawujących kontrolę nad projekcjami namiarowymi mózgu, staje się źródłem mnóstwa nieprawidłowości, albowiem niewydolność pojedynczego ogniwa łańcucha biokinematycznego, może pociągnąć za sobą nieodwracalne niepoprawne funkcjonowanie. Aktualnie we wszystkich krajach toczą się intensywne prace prowadzące do zredukowania wydatków na pozaustrojowe hodowle komórek, jak też na unowocześnienia skierowane na selektywną hodowlę narządów. Istotą zamysłu pracy lekarzy jest ukazanie koncepcji wykorzystania implantów, jak również projekt programu automatyzacji realizowania protez utraconych części twarzy, przede wszystkim gałki ocznej i małżowiny usznej przy wykorzystaniu znanych metod przestrzennej rekonstrukcji obrazu, a także wiedzy obejmującej biokompatybilność kostnych implantów pierwszego rzędu, mocujących stelaż, czyli wszczepów drugiego rzędu. I tak, w istniejący ubytek wpasowany zostaje implant skóry i tkanki podskórnej, wyprodukowany techniką symetrii lustrzanej w odniesieniu do nieuszkodzonych fragmentów twarzy. Drugorzędnym punktem pracy było odniesienie się do zjawiska immunologicznego , które występuje na połączeniu płaszczyzny metalu i tkanki kostnej oraz powierzchni skóry i polimerowego materiału wypełniającego ubytek, zwłaszcza mając na uwadze alergię kontaktową, oddziaływanie warunków atmosferycznych, wydzielania się potu pod implantem, a także rozwój flory bakteryjnej.

Koncepcja oraz wstępne wysiłki przeszczepiania tkanek twarzy zarysowały się w trakcie trwania I Wojny Światowej, ze względu na powszechność ran powstających jako następstwo wykorzystywania bardziej skutecznych systemów wojskowych. Potrzeba odpowiedzi na to powszechny proces już w szpitalach polowych przy liniach frontu, pociągnęła za sobą prekursorskie prace badawcze nad rekonstrukcją, na przykład fragmentów twarzy, przede wszystkim czoła, powiek, nosa, policzków, ust oraz podbródka, opierając się na metodach plastyki autologicznej już wykorzystywanej przez lekarzy, związany w głównej mierze ze zmianą położenia płatów skórnych, najpierw uszypułowanych, a w następnej kolejności przenoszonych z wykorzystaniem technik mikrochirurgicznych. W roku 2005 w Amiens we Francji przeprowadzono pierwszy pełny przeszczep twarzy u pacjentki z obszernym ubytkiem tkanek miękkich środkowej części twarzy, spowodowanym przez ugryzienie psa. Okaleczenie pociągnęło za sobą odkrycie fragmentu szkieletu szczękowo-twarzowego, dziąseł oraz łuków zębowych, prowadząc do przymusu amputacji części piramidy nosa, górnej i dolnej wargi, jak też podbródka praz części policzków, odbierając pacjentce możliwość dynamiki ust, a zatem możność jedzenia, picia i mówienia. Satysfakcjonującym rozwiązaniem dał się poznać przeszczep allogeniczny. Ten rodzaj przeszczepu ma najczęściej formę czasowego opatrunku biologicznego, który w pierwszym okresie przystosowuje się do tkanek organizmu, z upływem czasu zaczyna być uważany za element antygenowy i w końcu ulega odrzuceniu.

Transplantacje tego rodzaju powinny spełniać restrykcyjne wymogi sterylności w ramach nowotworów, chorób zakaźnych, zwłaszcza HIV i HIBs. Podstawą postępowania leczniczego jest dążność do ukierunkowania przeszczepem morfogenezy naskórkowej na poziomie wystarczającym do samodzielnego ukończenia regeneracji przez organizm, po czym likwidacja przeszczepu zanim zwiększy się reakcja organizmu i odrzucenie przeszczepu. Natomiast w trakcie niekorzystnych okoliczności, gdy morfogeneza naskórka zachodzi nie dość harmonijnie, a mechanizm pozbycia się przeszczepu nadmiernie dynamicznie, wówczas lekarze wykorzystują działania buforujące, opierające się głównie na zaaplikowaniu leków immunosupresyjnych, ograniczających naturalną odporność. Procedura ta daje możliwość natychmiastowego wypracowania przestrzennego modelu ubytku, jak też adaptację jego wierzchniej części do indywidualnych parametrów oraz symetrii twarzy, likwiduje długo trwający i pracochłonny proces ręcznego kształtowania formy odlewowej. Umieszczenie modelu radiologicznego na trójwymiarowej rekonstrukcji obrazu głowy w świetle widzialnym pozwala na niebywale precyzyjne centrowanie zespoleń pomiędzy stelażem implantu, a zamkami implantów kostnych. Za sprawą kooperacji CT oraz skanera laserowego, pojawia się model przestrzenny o właściwościach użytkowych, w którym możliwe jest zaplanowanie lokalizacji, głębokości, a także rozstawu zakotwiczeń implantów kostnych, jak również kierunku aplikacji zamków oraz przestrzenną konstrukcję stelażu pośredniego. Następnie po przeanalizowaniu tego zbioru wiadomości polimerowa drukarka 3D sporządza odlew twardy, z którego weźmie początek forma dla odlewu implantu miękkiego, biokompatybilnego tworzywa.